Coumadin

AVVERTIMENTO

Rischio sanguinante

• La coumadina può causare sanguinamento maggiore o fatale [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ].
• Eseguire il monitoraggio regolare di INR in tutti i pazienti trattati [vedi Dosaggio e amministrazione ].
• I cambiamenti dietetici dei farmaci e altri fattori influenzano i livelli di INR raggiunti con la terapia di coumadina [vedi Interazioni farmacologiche ].
• Istruire i pazienti sulle misure di prevenzione per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e per segnalare segni e sintomi di sanguinamento [vedi Informazioni sul paziente ].

Descrizione per Coumadin

Coumadina (warfarin sodio) compresse e coumadina (warfarin sodio) per iniezione contengono warfarin sodio un anticoagulante che agisce inibendo Vitamina K. ⌈ Fattori di coagulazione dipendenti. Il nome chimico del sodio warfarin è 3- (α-acetoniolbenzil) -4-idrossicoumarina sale di sodio che è una miscela racemica del R - E S -enantiomeri. Il sodio warfarin cristallino è un clathrate isopropanolo. La sua formula empirica è C ₁₉ H ₁₅ Essi ₄ e la sua formula strutturale è rappresentata da quanto segue:

Il sodio warfarin cristallino si verifica come una polvere cristallina insolita bianca che è scolorita dalla luce. È molto solubile in acqua liberamente solubile in alcol e molto leggermente solubile in cloroformio ed etere.

Le compresse di Coumadin per uso orale contengono anche:

Coumadina per iniezione per uso endovenoso viene fornito come polvere liofilizzata sterile che dopo la ricostituzione con 2,7 ml di acqua sterile per iniezione contiene:

Usi per Coumadin

Coumadin ^® è indicato per:

• Profilassi e trattamento della trombosi venosa e la sua estensione embolia polmonare (PE).
• Profilassi e trattamento delle complicanze tromboemboliche associate alla fibrillazione atriale (AF) e alla sostituzione della valvola cardiaca.
• Riduzione del rischio di morte infarto miocardico ricorrente (MI) ed eventi tromboembolici come ictus o embolizzazione sistemica dopo infarto miocardico.

Limiti di utilizzo

Coumadin has no direct effect on an established thrombus nor does it reverse ischemic tissue damage. Once a thrombus has occurred however the goals of anticoagulante treatment are to prevent further extension of the formed clot E to prevent secondary thromboembolic complications that may result in serious E possibly fatal sequelae.

Dosaggio per coumadin

Dosaggio individualizzato

Il dosaggio e la somministrazione di coumadina devono essere individualizzati per ciascun paziente in base alla risposta INR del paziente al farmaco. Regola la dose in base all'INR del paziente e la condizione da trattare. Consultare le ultime linee guida per la pratica clinica basate sull'evidenza riguardanti la durata e l'intensità dell'anticoagulazione per le condizioni indicate.

Intervalli INR target raccomandati e durate per le indicazioni individuali

Un INR superiore a 4,0 sembra non fornire ulteriori benefici terapeutici nei pazienti MOS ed è associato a un rischio maggiore di sanguinamento.

Tromboembolismo venoso (inclusa la trombosi venosa profonda [DVT] e PE)

Regolare la dose di warfarin per mantenere un INR target di 2,5 (intervallo INR 2,0-3,0) per tutte le durate del trattamento.

La durata del trattamento si basa sull'indicazione come segue:

• Per i pazienti con DVT o PE secondario a un trattamento transitorio (reversibile) con warfarin per 3 mesi.
• Per i pazienti con un TVT non provocato o un trattamento con PE con warfarin è raccomandato per almeno 3 mesi. Dopo 3 mesi di terapia, valutare il rapporto rischio-beneficio del trattamento a lungo termine per il singolo paziente.
• Per i pazienti con due episodi di DVT non provocato o trattamento a lungo termine con Warfarin. Per un paziente che riceve un trattamento anticoagulante a lungo termine rivaluta periodicamente il rapporto di rischio-beneficio del continuo trattamento nel singolo paziente.

Fibrillazione atriale

Nei pazienti con AF non valvolare anticoagulati con warfarin per target INR di 2,5 (intervallo 2.0-3.0).

• In pazienti con AF non valvolare che è persistente o parossistica e ad alto rischio di ictus (cioè avere una delle seguenti caratteristiche: precedente attacco ischemico transitorio di ictus ischemico o embolia sistemica o 2 dei seguenti fattori di rischio: MEGAGIONE MEGIUSI DI MEGIONE DI CAURICO DI CAURICO DELLA CAURICO è raccomandato.
• In pazienti con AF non valvolare che è persistente o parossistica e con un rischio intermedio di ictus ischemico (cioè avere 1 dei seguenti fattori di rischio: età superiore a 75 anni moderatamente o gravemente compromessa la funzione sistolica sinistra e/o l'insufficienza cardiaca dell'ipertensione o diabete mellito ) Si raccomanda anticoagulazione a lungo termine con warfarin.
• Per i pazienti con AF e stenosi mitrale anticoagulazione a lungo termine con warfarin.
• Per i pazienti con AF e valvole cardiache protesiche si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine con warfarin; L'INR bersaglio può essere aumentato e l'aspirina aggiunta a seconda del tipo e della posizione della valvola e dei fattori del paziente.

Valvole cardiache meccaniche e bioprotosetiche

• Per i pazienti con valvola meccanica a bordo a bordo o una valvola a disco di inclinazione della sala medtronica (Minneapolis MN) in posizione aortica che sono nel ritmo del seno e senza la terapia di ingrandimento atriale sinistra con warfarin a un INR bersaglio di 2,5 (intervallo 2.0-3.0) è raccomandato.
• Per i pazienti con valvole a disco di inclinazione e le valvole meccaniche al bileacia nella terapia di posizione mitrale con warfarin a un INR bersaglio di 3,0 (intervallo 2,5-3,5).
• Per i pazienti con palla in gabbia o terapia con valvole a disco in gabbia con warfarin a un INR bersaglio di 3,0 (intervallo 2,5-3,5).
• Per i pazienti con una valvola bioprotetica nella terapia di posizione mitrale con warfarin a un INR bersaglio di 2,5 (intervallo 2,0-3,0) per i primi 3 mesi dopo l'inserimento della valvola. Se sono presenti ulteriori fattori di rischio per la tromboembolia (AF precedente la disfunzione ventricolare sinistra del tromboembolismo) è raccomandato un INR target di 2,5 (intervallo 2.0-3.0).

Infarto post-miocardico

• Per i pazienti ad alto rischio con IM (ad esempio quelli con un grande IM anteriore quelli con insufficienza cardiaca significativa quelli con trombo intracardiaco visibili sull'ecocardiografia transtoracica quelli con AF e quelli con una storia di un evento tromboembolico) con una terapia di 3 mesi a 3 mesi.

Embolia sistemica ricorrente e altre indicazioni

La terapia anticoagulante orale con warfarin non è stata completamente valutata dagli studi clinici in pazienti con malattia valvolare associata a pazienti con stenosi mitrale e pazienti con embolia sistemica ricorrente di eziologia sconosciuta. Tuttavia, un regime di dose moderata (INR 2.0-3.0) può essere usato per questi pazienti.

Dosaggio iniziale e di manutenzione

Il dosaggio iniziale appropriato di coumadina varia ampiamente per i diversi pazienti. Non sono noti tutti i fattori responsabili della variabilità della dose di warfarin e la dose iniziale è influenzata da:

• Fattori clinici tra cui razza di razza per il peso corporeo farmaci concomitanti e comorbidità
• Fattori genetici (genotipi CYP2C9 e VKORC1) [vedi Farmacologia clinica ].

Selezionare la dose iniziale in base alla dose di mantenimento prevista tenendo conto dei fattori di cui sopra. Modifica questa dose in base alla considerazione di fattori clinici specifici del paziente. Prendi in considerazione dosi iniziali e mantengono più basse per i pazienti anziani e/o debilitati e nei pazienti asiatici [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche E Farmacologia clinica ]. Routine use of loading doses is not recommended as this practice may increase hemorrhagic E other complications E does not offer more rapid protection against clot formation.

Individuare la durata della terapia per ciascun paziente. In generale la terapia anticoagulante dovrebbe essere continuata fino a quando non è passato il pericolo di trombosi e embolia [vedi Intervalli INR target raccomandati e durate per le indicazioni individuali ].

Raccomandazioni di dosaggio senza considerare il genotipo

Se i genotipi CYP2C9 e VKORC1 del paziente non sono noti, la dose iniziale di coumadina è di solito da 2 a 5 mg una volta al giorno. Determinare le esigenze di dosaggio di ciascun paziente mediante un attento monitoraggio della risposta INR e la considerazione dell'indicazione da trattare. Le dosi di manutenzione tipiche sono da 2 a 10 mg una volta al giorno.

Raccomandazioni di dosaggio con considerazione del genotipo

La tabella 1 mostra tre gamme di dosi di coumadina di mantenimento previste osservate nei sottogruppi di pazienti con diverse combinazioni di varianti geniche CYP2C9 e VKORC1 [vedi Farmacologia clinica ]. Se sono noti il ​​genotipo CYP2C9 e/o VKORC1 del paziente, considera questi intervalli nella scelta della dose iniziale. I pazienti con CYP2C9 *1/ *3 *2/ *2 *2/ *3 e *3/ *3 possono richiedere un tempo più prolungato (> 2-4 settimane) per ottenere il massimo effetto INR per un determinato regime di dosaggio rispetto ai pazienti senza queste varianti del CYP.

Tabella 1: tre gamme di dosi giornaliere di coumadina di manutenzione prevista a base di genotipi CYP2C9 e VKORC1 ^†

Monitoraggio per ottenere anticoagulazione ottimale

Coumadin has a narrow therapeutic range (index) E its action may be affected by factors such as other drugs E dietary Vitamina K.. Therefore anticoagulazione must be carefully monitored during Coumadin therapy. Determine the INR daily after the administration of the initial dose until INR results stabilize in the therapeutic range. After stabilization maintain dosing within the therapeutic range by performing periodic INRs. The frequency of performing INR should be based on the clinical situation but generally acceptable intervals for INR determinations are 1 to 4 weeks. Perform additional INR tests when other warfarin products are interchanged with Coumadin as well as whenever other medications are initiated discontinued or taken irregularly. Eparina a common concomitant drug increases the INR [see Conversione da altri anticoagulanti E Interazioni farmacologiche ].

Le determinazioni dei tempi di coagulazione e sanguinamento del sangue intero non sono misure efficaci per il monitoraggio della terapia con cumadina.

Compromissione renale

Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con insufficienza renale. Monitorare INR più frequentemente nei pazienti con funzione renale compromessa per mantenere INR all'interno dell'intervallo terapeutico [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI E Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Dose persa

L'effetto anticoagulante della coumadina persiste oltre le 24 ore. Se un paziente perde una dose di coumadina nel momento previsto del giorno, il paziente dovrebbe assumere la dose il più presto possibile lo stesso giorno. Il paziente non dovrebbe raddoppiare la dose il giorno successivo per compensare una dose mancata.

Via d'amministrazione endovenosa

La dose endovenosa di coumadina è la stessa della dose orale. Dopo la ricostituzione, somministrare Coumadina per l'iniezione come un'iniezione di bolo lenta in una vena periferica da 1 a 2 minuti.

Coumadin for injection is not recommended for intramuscular administration.

Ricostituire la fiala con 2,7 ml di acqua sterile per l'iniezione. Il rendimento risultante è 2,5 ml di una soluzione di 2 mg per ml (5 mg in totale). I prodotti farmaceutici parenterali devono essere ispezionati visivamente per il particolato e lo scolorimento prima della somministrazione ogni volta che la soluzione e il permesso del contenitore. Non utilizzare se si nota il particolato o lo scolorimento.

Dopo la ricostituzione, la coumadina per l'iniezione è stabile per 4 ore a temperatura ambiente. Non contiene alcun conservante antimicrobico e quindi si deve prestare attenzione per garantire la sterilità della soluzione preparata. La fiala è per uso singolo solo scartare qualsiasi soluzione inutilizzata.

Trattamento durante l'odontoiatria e la chirurgia

Alcune procedure dentali o chirurgiche possono richiedere l'interruzione o il cambiamento nella dose di terapia con cumadina. Considera i benefici e i rischi durante l'interruzione di Coumadin anche per un breve periodo di tempo. Determinare l'INR immediatamente prima di qualsiasi procedura dentale o chirurgica. Nei pazienti sottoposti a procedure minimamente invasive che devono essere anticoagulate prima o immediatamente dopo queste procedure che regolano il dosaggio di coumadina per mantenere l'INR nella fascia bassa dell'intervallo terapeutico può consentire in modo sicuro l'anticoagulazione continua.

Conversione da altri anticoagulanti

Eparina

Poiché il pieno effetto anticoagulante della coumadina non viene raggiunto per diversi giorni l'eparina è preferita per l'anticoagulazione rapida iniziale. Durante la terapia iniziale con coumadina, l'interferenza con anticoagulazione eparina è di minimo significato clinico. La conversione a Coumadina può iniziare in concomitanza con la terapia con eparina o può essere ritardata da 3 a 6 giorni. Per garantire che l'anticoagulazione terapeutica continui la terapia con eparina a dose completa e sovrappongono la terapia di coumadina con eparina per 4-5 giorni e fino a quando la coumadina non ha prodotto la risposta terapeutica desiderata determinata da INR a quel punto che l'eparina può essere interrotta.

Poiché l'eparina può colpire i pazienti INR che ricevono sia l'eparina che la coumadina dovrebbero avere il monitoraggio INR almeno:

• 5 ore dopo l'ultima dose di bolo endovenoso di eparina o
• 4 ore dopo la cessazione di un'infusione endovenosa continua di eparina o
• 24 ore dopo l'ultima iniezione di eparina sottocutanea.

La coumadina può aumentare il test di tromboplastina parziale attivato (APTT) anche in assenza di eparina. Una grave elevazione (> 50 secondi) in APTT con un INR nell'intervallo desiderato è stata identificata come un'indicazione di un aumentato rischio di emorragia postoperatoria.

Altri anticoagulanti

Consultare l'etichettatura di altri anticoagulanti per istruzioni sulla conversione in Coumadin.

Come fornito

Forme di dosaggio e punti di forza

Compresse

Coumadin Single-Scored Compresse

Per iniezione

Per iniezione: 5 mg di polvere liofilizzata in una fiala monodose.

Archiviazione e maneggevolezza

Compresse

Coumadin tablets are single-scored with one face imprinted numerically with 1 2 2-1/2 3 4 5 6 7-1/2 or 10 superimposed E inscribed with Coumadin E with the opposite face plain. Coumadin is available in bottles E hospital unit-dose blister packages with potencies E colors as follows:

Proteggere dalla luce e dall'umidità. Conservare a temperatura ambiente controllata (59 ° -86 ° F 15 ° -30 ° C). Dispensare in un contenitore resistente alla luce stretta come definito nell'USP.

Conservare i pacchetti di blister per dosi unitarie in ospedale nel cartone fino a quando non sono stati utilizzati i contenuti.

Iniezione

Coumadin Per le fiale di iniezione producono 5 mg di warfarin dopo la ricostituzione con 2,7 ml di acqua sterile per l'iniezione (la resa massima è 2,5 ml di una soluzione di 2 mg/ml). Il contenuto netto della fiala è 5,4 mg di polvere liofilizzata.

Fial da 5 mg (scatola di 6) - Ndc 0590-0324-35

Proteggere dalla luce. Tenere la fiala in scatola fino a quando non viene utilizzato. Conservare a temperatura ambiente controllata (59 ° -86 ° F 15 °- 30 ° C).

Dopo il deposito di ricostituzione a temperatura ambiente controllata (59 ° -86 ° F 15 ° -30 ° C) e utilizzare entro 4 ore.

Non refrigerare. Scartare qualsiasi soluzione inutilizzata.

Gestione speciale

Dovrebbero essere prese in considerazione le procedure per la corretta manipolazione e lo smaltimento di farmaci potenzialmente pericolosi.

Sono state pubblicate linee guida su questo argomento [ Vedi riferimenti ].

La farmacia e il personale clinico in gravidanza dovrebbero evitare l'esposizione a compresse schiacciate o rotte [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Riferimenti

Droghe pericolose OSHA. OSHA. https://www.osha.gov/sltc/hazardousdrugs/index.html.

Distribuito da: Bristol-Myers Squibb Company Princeton New Jersey 08543 USA. Revisionato: giugno 2017

Effetti collaterali for Coumadin

Le seguenti gravi reazioni avverse alla coumadina sono discusse in maggior dettaglio in altre sezioni dell'etichettatura:

• Emorragia [vedi Avvertenza della scatola AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI E OVERDOSE ]
• Necrosi tissutale [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Calcifilassi [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Lesioni renali acuti [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Atheroemboli sistemici e microemboli di colesterolo [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Arto ischemia necrosi e cancrena nei pazienti con hit e hitts [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Altre impostazioni cliniche con aumento dei rischi [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]

Altre reazioni avverse alla coumadina includono:

• Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità/reazioni allergiche (comprese l'orticaria e le reazioni anafilattiche)
• Disturbi vascolari: vasculite
• Disturbi epatobiliari: enzimi epatici elevati di epatite. L'epatite colestatica è stata associata alla somministrazione concomitante di coumadina e ticlopidina.
• Disturbi gastrointestinali: nausea vomito diarrea gusto perversione dolore addominale flatulenza gonfio
• Disturbi della pelle: dermatite erutta (comprese le eruzioni bollose) pruritus alopecia
• Disturbi respiratori: calcificazione tracheale o tracheobronchiale
• Disturbi generali: brividi

Interazioni farmacologiche for Coumadin

I farmaci possono interagire con la coumadina attraverso meccanismi farmacodinamici o farmacocinetici. I meccanismi farmacodinamici per le interazioni farmacologiche con la coumadina sono sinergismo (emostasi alterata ridotta della sintesi del fattore di coagulazione) Antagonismo competitivo (vitamina K) e alterazione del circuito di controllo fisiologico per il metabolismo della vitamina K (resistenza ereditaria). I meccanismi farmacocinetici per le interazioni farmacologiche con la coumadina sono principalmente inibizione degli enzimi di induzione enzimatica e ridotto il legame delle proteine ​​plasmatiche. È importante notare che alcuni farmaci possono interagire con più di un meccanismo. Un monitoraggio INR più frequente dovrebbe essere eseguito quando si avvia o si fermano altri farmaci, inclusi i botanici o quando si muovono i dosaggi di altri farmaci, compresi i farmaci destinati all'uso a breve termine (ad esempio corticosteroidi antibiotici) [vedi Avvertenza della scatola ].

Consultare l'etichettatura di tutti i farmaci usati contemporaneamente per ottenere ulteriori informazioni sulle interazioni con Coumadina o reazioni avverse relative al sanguinamento.

Interazioni CYP450

Gli isozimi del CYP450 coinvolti nel metabolismo di Warfarin includono CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 e 3A4. Il più potente warfarin S -enantiomer è metabolizzato dal CYP2C9 mentre il R -enantiomero è metabolizzato da CYP1A2 e 3A4.

• Gli inibitori di CYP2C9 1A2 e/o 3A4 hanno il potenziale per aumentare l'effetto (aumento dell'INR) di warfarin aumentando l'esposizione del warfarin.
• Gli induttori di CYP2C9 1A2 e/o 3A4 hanno il potenziale per ridurre l'effetto (riduzione dell'INR) di warfarin diminuendo l'esposizione del warfarin.

Esempi di inibitori e induttori di CYP2C9 1A2 e 3A4 sono sotto nella Tabella 2; Tuttavia, questo elenco non dovrebbe essere considerato tutto compreso. Consultare l'etichettatura di tutti i farmaci utilizzati contemporaneamente per ottenere ulteriori informazioni sul potenziale di interazione del CYP450. L'inibizione del CYP450 e il potenziale di induzione dovrebbero essere considerati quando si inizia l'arresto o il cambiamento della dose di farmaci concomitanti. Monitorare da vicino INR se un farmaco concomitante è un inibitore o induttore del CYP2C9 1A2 e/o 3A4.

Tabella 2: esempi di interazioni CYP450 con Warfarin

Farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento

Esempi di farmaci noti per aumentare il rischio di sanguinamento sono presentati nella Tabella 3. Poiché il rischio di sanguinamento viene aumentato quando questi farmaci sono usati in concomitanza con Warfarin monitorano da vicino i pazienti che ricevono tale farmaco con warfarin.

Tabella 3: farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento

Antibiotici e antifungini

Ci sono state segnalazioni di cambiamenti nell'INR nei pazienti che assumono warfarin e antibiotici o antifungini, ma studi clinici farmacocinetici non hanno mostrato effetti coerenti di questi agenti sulle concentrazioni plasmatiche di warfarin.

Monitorare da vicino INR quando si avvia o si arresta qualsiasi antibiotico o antifungino nei pazienti che assumono warfarin.

Prodotti e alimenti botanici (erbe)

Un monitoraggio INR più frequente deve essere eseguito quando si avvia o si arresta i botanici.

Esistono pochi studi adeguati ben controllati che valutano il potenziale di interazioni metaboliche e/o farmacologiche tra botanici e coumadina. A causa della mancanza di standardizzazione di produzione con preparati medicinali botanici, la quantità di ingredienti attivi può variare. Ciò potrebbe confondere ulteriormente la capacità di valutare potenziali interazioni ed effetti sull'anticoagulazione.

Alcuni botanici possono causare eventi sanguinanti quando presi da soli (ad esempio aglio e ginkgo biloba) e possono avere proprietà antipiastrinanti e/o fibrinolitiche anticoagulanti. Questi effetti dovrebbero essere additivi agli effetti anticoagulanti della coumadina. Al contrario, alcuni botanici possono ridurre gli effetti della coumadina (ad esempio il co-enzima ₁₀ Ginseng di mosto di San Giovanni). Alcuni botanici e cibi possono interagire con Coumadina attraverso le interazioni del CYP450 (ad esempio succo di pompelmo echinacea Ginkgo Goldenseal St. John's Wort).

La quantità di vitamina K negli alimenti può influire sulla terapia con coumadina. Consigliare i pazienti che assumono coumadina per seguire una dieta equilibrata normale mantenendo una quantità costante di vitamina K. I pazienti che assumono coumadina dovrebbero evitare drastici cambiamenti nelle abitudini alimentari come mangiare grandi quantità di verdure a foglia verde.

Avvertimenti per Coumadin

Incluso come parte del 'PRECAUZIONI' Sezione

Precauzioni per Coumadin

Emorragia

La coumadina può causare sanguinamento maggiore o fatale. È più probabile che il sanguinamento si verifichi entro il primo mese. I fattori di rischio per il sanguinamento comprendono un'elevata intensità di anticoagulazione (INR> 4,0) di età superiore o uguale a 65 storia di storia INRS altamente variabili di ipertensione del sanguinamento gastrointestinale Ipertensione cerebrovascolare anemia malignità trauma renale. Farmacologia clinica ] alcuni farmaci concomitanti [vedi Interazioni farmacologiche ] e lunga durata della terapia warfarin.

Eseguire il monitoraggio regolare di INR in tutti i pazienti trattati. Quelli ad alto rischio di sanguinamento possono beneficiare di un monitoraggio più frequente INR che un attento regolazione della dose all'INR desiderato e una durata più breve della terapia appropriata per le condizioni cliniche. Tuttavia, il mantenimento di INR nell'intervallo terapeutico non elimina il rischio di sanguinamento.

I cambiamenti dietetici di farmaci e altri fattori influenzano i livelli di INR raggiunti con la terapia con cumadina. Eseguire un monitoraggio INR più frequente quando si avvia o si arresta altri farmaci tra cui Botanicals o quando si cambia dosaggi di altri farmaci [vedi Interazioni farmacologiche ].

a cosa è utilizzata l'iniezione di desametasone

Istruire i pazienti sulle misure di prevenzione per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e per segnalare segni e sintomi di sanguinamento [vedi Informazioni sul paziente ].

Necrosi tissutale

Necrosi e/o cancrena di pelle e altri tessuti è un rischio insolito ma grave ( <0.1%). Necrosis may be associated with local thrombosis E usually appears within a few days of the start of Coumadin therapy. In severe cases of necrosis treatment through debridement or amputation of the affected tissue limb breast or penis has been reported.

È necessaria un'attenta valutazione clinica per determinare se la necrosi è causata da una malattia sottostante. Sebbene vari trattamenti non siano stati tentati alcun trattamento per la necrosi, sia stato considerato uniformemente efficace. Interrompere la terapia di coumadina se si verifica la necrosi. Prendi in considerazione farmaci alternativi se è necessaria una terapia anticoagulante continua.

Calcifilassi

Il calcifilassi fatale e grave è stato riportato in pazienti con malattia renale e senza malattia renale allo stadio terminale. Quando il calcifilassi viene diagnosticato in questi pazienti interrompe la coumadina e tratta il calcifilassi a seconda dei casi. Prendi in considerazione la terapia anticoagulante alternativa.

Lesioni renali acuti

Nei pazienti con integrità glomerulare alterata o con una storia di lesioni renali acute della malattia renale possono verificarsi con la coumadina probabilmente in relazione a episodi di eccessiva anticoagulazione e ematuria [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ]. More frequent monitoring of anticoagulazione is advised in patients with compromised renal function.

Atheroemboli sistemici e microemboli di colesterolo

La terapia anticoagulante con coumadina può migliorare il rilascio di emboli ateromatosi di placca. Atheroemboli sistemici e microemboli di colesterolo possono presentare una varietà di segni e sintomi a seconda del sito di embolizzazione. Gli organi viscerali più comunemente coinvolti sono i reni seguiti dalla milza del pancreas e dal fegato. Alcuni casi sono passati alla necrosi o alla morte. Una sindrome distinta derivante da microemboli ai piedi è nota come sindrome da dita viola. Interrompere la terapia di coumadina se si osservano tali fenomeni. Prendi in considerazione farmaci alternativi se è necessaria una terapia anticoagulante continua.

Arto ischemia necrosi e cancrena nei pazienti con hit e hitts

Non utilizzare la coumadina come terapia iniziale nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina (HIT) e con trombocitopenia indotta da eparina con sindrome da trombosi (HITS). Casi di ischemia necrosi e cancrena degli arti si sono verificati in pazienti con hit e hit quando il trattamento con eparina è stato sospeso e la terapia warfarin è stata avviata o continuata. In alcuni pazienti le sequele hanno incluso l'amputazione dell'area coinvolta e/o della morte. Il trattamento con coumadina può essere preso in considerazione dopo che la conta piastrinica è stata normalizzata.

Usa in donne in gravidanza con valvole cardiache meccaniche

Coumadin can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. While Coumadin is contraindicated during pregnancy the potential benefits of using Coumadin may outweigh the risks for pregnant women with mechanical heart valves at high risk of thromboembolism. In those individual situations the decision to initiate or continue Coumadin should be reviewed with the patient taking into consideration the specific risks E benefits pertaining to the individual patient’s medical situation as well as the most current medical guidelines. Coumadin exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy E fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage E an increased risk of spontaneous abortion E fetal mortality. If this drug is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Altre impostazioni cliniche con aumento dei rischi

Nelle seguenti impostazioni cliniche i rischi della terapia con coumadina possono essere aumentati:

• Perdita epatica da moderata a grave
• Malattie infettive o disturbi della flora intestinale (ad esempio Sprue antibiotico terapia)
• Uso di un catetere interno
• Ipertensione da grave a moderata
• Carenza nella risposta anticoagulante mediata dalla proteina C: la coumadina riduce la sintesi delle anticoagulanti presenti in natura proteina C e proteina S. carenze ereditarie o acquisite della proteina C o della sua proteina cofattore S sono state associate alla necrosi del tessuto in seguito alla somministrazione di warfarin. Concomitante terapia anticoagulante con eparina per 5-7 giorni durante l'inizio della terapia con coumadina può ridurre al minimo l'incidenza della necrosi tissutale in questi pazienti.
• Chirurgia oculistica: nella chirurgia della cataratta l'uso di coumadina è stato associato a un aumento significativo delle complicanze minori del blocco ad ago acuto e dell'anestesia locale ma non associata a complicanze emorragiche operative potenzialmente minacciose. Poiché la cessazione o la riduzione della coumadina può portare a gravi complicanze tromboemboliche, la decisione di interrompere la coumadina prima di una chirurgia oculare relativamente meno invasiva e complessa come la chirurgia delle lenti dovrebbe essere basata sui rischi di terapia anticoagulante pesata contro i benefici.
• Polytitemia vera
• Vasculite
• Diabete mellito

Fattori endogeni che colpiscono INR

I seguenti fattori possono essere responsabili di una maggiore risposta INR: Diarrea Disturbi epatici Scarsa statale nutrizionale steatorrea o carenza di vitamina K.

I seguenti fattori possono essere responsabili della riduzione della risposta INR: aumento dell'assunzione di vitamina K o resistenza alla guerra ereditaria.

Informazioni sulla consulenza del paziente

Consiglia al paziente di leggere l'etichettatura del paziente approvato dalla FDA ( Guida ai farmaci ).

Istruzioni per i pazienti

Consiglia ai pazienti di:

• Aderente rigorosamente al programma di dosaggio prescritto [vedi Dosaggio e amministrazione ].
• Se la dose prescritta di Coumadina è mancata, prendi la dose il più presto possibile lo stesso giorno, ma il giorno successivo non prendi una doppia dose di Coumadin per recuperare le dosi mancate [vedi Dosaggio e amministrazione ].
• Ottieni test temporali di protrombina e fai visite regolari al proprio medico o clinica per monitorare la terapia [vedi Dosaggio e amministrazione ].
• Sii consapevole che se la terapia con coumadina viene interrotta gli effetti anticoagulanti della coumadina può persistere per circa 2-5 giorni [vedi Farmacologia clinica ].
• Evita qualsiasi attività o sport che può provocare lesioni traumatiche [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ]. And to tell their physician if they cadere spesso as this may increase their risk for complications.
• Mangia una dieta normale equilibrata per mantenere un'assunzione costante di vitamina K. Evita cambiamenti drastici nelle abitudini alimentari come mangiare grandi quantità di verdure a foglia verde [vedi Interazioni farmacologiche ].
• Contattare il proprio medico per segnalare una malattia grave come grave infezione da diarrea o febbre [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI E Reazioni avverse ].
• Trasportare identificazione affermando che stanno assumendo coumadin.

Rischi sanguinanti

Consiglia ai pazienti di

• Informare immediatamente il proprio medico se si verificano un sanguinamento o sintomi insoliti. Segni e sintomi del sanguinamento includono: gonfiore del dolore o disagio sanguinante prolungato da tagli aumentati flusso mestruale o sanguinamento vaginale sangue naso a sangue di gengive dalla spazzolando sanguinamento insolito o contuso rossi o marrone scuro rosso sgabelli neri con mal di testa o debolezza [vedi Avvertenza della scatola E AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ].

Farmaci e botanici concomitanti (erbe)

Consiglia ai pazienti di:

• Non assumere o interrompere nessun altro farmaco tra cui salicilati (ad es. Aspirina e analgesici topici) altri farmaci da banco e prodotti botanici (a base di erbe) se non su consiglio del tuo medico [vedi Interazioni farmacologiche ].

Gravidanza e infermieristica

Consiglia ai pazienti di:

• Contattare il loro medico
  • immediatamente se pensano di essere incinta [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ]
  • per discutere della pianificazione della gravidanza [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ]
  • Se stanno prendendo in considerazione l'allattamento al seno [vedi Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Tossicologia non clinica

Mutagenesi della carcinogenesi compromissione della fertilità

La mutagenicità della cancerogenicità o gli studi sulla fertilità non sono stati condotti con warfarin.

Utilizzare in popolazioni specifiche

Gravidanza

Riepilogo del rischio

Coumadin is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism E for whom the benefits of Coumadin may outweigh the risks [see AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]. Coumadin can cause fetal harm. Exposure to warfarin during the first trimester of pregnancy caused a pattern of congenital malformations in about 5% of exposed offspring. Because these data were not collected in adequate E well-controlled studies this incidence of major birth defects is not an adequate basis for comparison to the estimated incidences in the control group or the U.S. general population E may not reflect the incidences observed in practice. Consider the benefits E risks of Coumadin E possible risks to the fetus when prescribing Coumadin to a pregnant woman.

Gli esiti avversi in gravidanza si verificano indipendentemente dalla salute della madre o dall'uso dei farmaci. Il rischio di background stimato di principali difetti alla nascita e aborto spontaneo per la popolazione indicata non è noto. Nella popolazione generale degli Stati Uniti il ​​rischio di background stimato di gravi difetti alla nascita e aborto spontaneo nelle gravidanze clinicamente riconosciute è rispettivamente dal 2% al 4% e dal 15% al ​​20%.

Considerazioni cliniche

Reazioni avverse fetali/neonatali

Nell'uomo il warfarin attraversa la placenta e le concentrazioni nel plasma fetale si avvicinano ai valori materni. L'esposizione al warfarin durante il primo trimestre di gravidanza ha causato un modello di malformazioni congenite in circa il 5% della prole esposta. L'embriopatia da warfarin è caratterizzata da ipoplasia nasale con o senza epifisi punteggiata (condrodisplasia punticata) e ritardo della crescita (incluso il basso peso alla nascita). Sono state anche segnalate anomalie del sistema nervoso e degli occhi centrali, tra cui displasia della linea mediana dorsale caratterizzata dall'agenesi dell'atrofia cerebellare della linea mediana del corpus callosum Dandy-Walker e della displasia della linea mediana ventrale caratterizzata dall'atrofia ottica. Percepitura mentale Schizencefaly Microcefaly idrocefalo e altri risultati avversi della gravidanza sono stati segnalati a seguito di esposizione alla warfarin durante il secondo e il terzo trimestri di gravidanza [vedi Controindicazioni ].

Lattazione

Riepilogo del rischio

Warfarin non era presente nel latte umano da madri trattate con warfarin da uno studio pubblicato limitato. A causa del potenziale di gravi reazioni avverse, incluso il sanguinamento in un bambino allattato al seno, considerano i benefici per lo sviluppo e la salute dell'allattamento insieme alla necessità clinica della madre di coumadina e a potenziali effetti avversi sul bambino allattato al seno da Coumadin o dalla condizione materna sottostante prima di prescrivere Coumadin a una donna in allattamento.

Considerazioni cliniche

Monitorare i bambini che allattano per lividi o sanguinanti.

Dati

Dati umani

Sulla base di dati pubblicati in 15 madri infermieristiche, Warfarin non è stato rilevato nel latte umano. Tra i 15 neonati a termine 6 neonati infermieristici avevano documentato tempi di protrombina all'interno della gamma prevista. I tempi di protrombina non sono stati ottenuti per gli altri 9 neonati infermieristici. Gli effetti nei neonati prematuri non sono stati valutati.

Femmine e maschi di potenziale riproduttivo

Gravidanza Testing

Coumadin can cause fetal harm [see Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Verificare lo stato di gravidanza delle femmine di potenziale riproduttivo prima di iniziare la terapia di coumadina.

Contraccezione

Femmine

Consigliare le femmine del potenziale riproduttivo di utilizzare una contraccezione efficace durante il trattamento e per almeno 1 mese dopo la dose finale di coumadina.

Uso pediatrico

Studi adeguati e ben controllati con coumadina non sono stati condotti in nessuna popolazione pediatrica e la sicurezza e l'efficacia del dosaggio ottimali nei pazienti pediatrici non sono noti. L'uso pediatrico di Coumadina si basa su dati e raccomandazioni per adulti e disponibili dati pediatrici limitati da studi osservazionali e registri dei pazienti. I pazienti pediatrici somministrati Coumadina dovrebbero evitare qualsiasi attività o sport che può causare lesioni traumatiche.

Il sistema emostatico in via di sviluppo nei neonati e nei bambini si traduce in un mutevole fisiologia della trombosi e una risposta agli anticoagulanti. Il dosaggio di warfarin nella popolazione pediatrica varia in base all'età del paziente con i bambini che hanno generalmente il più alto e gli adolescenti con il milligraia più bassa per chilogrammo per mantenere gli INR bersaglio. A causa del cambiamento dei requisiti di warfarin a causa della dieta per i farmaci concomitanti dell'età e le intervalli INR bersaglio di condizioni mediche esistenti possono essere difficili da raggiungere e mantenere nei pazienti pediatrici e si raccomandano determinazioni INR più frequenti.

I tassi di sanguinamento variavano in base alla popolazione dei pazienti e al centro di assistenza clinica negli studi osservazionali pediatrici e nei registri dei pazienti.

I neonati e i bambini che ricevono nutrizione integrata dalla vitamina K, comprese le formule per bambini, possono essere resistenti alla terapia con warfarin mentre i bambini alimentati al latte umano possono essere sensibili alla terapia con warfarin.

Uso geriatrico

Del numero totale di pazienti che ricevevano sodio di warfarin in studi clinici controllati per i quali erano disponibili dati per l'analisi 1885 pazienti (NULL,4%) avevano 65 anni e più mentre 185 pazienti (NULL,4%) avevano 75 anni e più. Non è stata osservata differenze complessive nell'efficacia o nella sicurezza tra questi pazienti e i pazienti più giovani, ma non è possibile escludere una maggiore sensibilità di alcuni individui più anziani.

I pazienti di età pari o superiore a 60 anni sembrano presentare una risposta INR maggiore del previsto agli effetti anticoagulanti della warfarin [vedi Farmacologia clinica ]. Coumadin is contraindicated in Qualunque unsupervised patient with senility. Observe caution with administration of Coumadin to elderly patients in Qualunque situation or with Qualunque physical condition where added risk of hemorrhage is present. Consider lower initiation E maintenance doses of Coumadin in elderly patients [see Dosaggio e amministrazione ].

Compromissione renale

La clearance renale è considerata un fattore determinante per la risposta anticoagulante al warfarin. Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con compromissione renale. Istruire i pazienti con compromissione renale che portano Warfarin a monitorare il loro INR più frequentemente [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ].

Compromissione epatica

La compromissione epatica può potenziare la risposta al warfarin attraverso una sintesi compromessa di fattori di coagulazione e una riduzione del metabolismo del warfarin. Usare cautela quando si utilizza Coumadina in questi pazienti.

Overdose Information for Coumadin

Segni e sintomi

Sanguinamento (ad es. Aspetto del sangue nelle feci o ematuria urina eccessiva mestruale mestruale Melena PETECHIAE Eccessivo lividi o trasudati persistenti da lesioni superficiali inspiegabili cadono emoglobina ) è una manifestazione di un'eccessiva anticoagulazione.

Trattamento

Il trattamento di un'eccessiva anticoagulazione si basa sul livello dell'INR la presenza o l'assenza di sanguinamento e circostanze cliniche. L'inversione dell'anticoagulazione di Coumadina può essere ottenuta interrompendo la terapia di coumadina e, se necessario, mediante somministrazione di vitamina K orale o parenterale ₁ .

L'uso della vitamina K ₁ Riduce la risposta alla successiva terapia di coumadina e i pazienti possono tornare a uno stato trombotico di pretrattamento in seguito alla rapida inversione di un INR prolungato. La ripresa della somministrazione di coumadina inverte l'effetto della vitamina K e un INR terapeutico può essere nuovamente ottenuto mediante un'attenta regolazione del dosaggio. Se è indicato un rapido ricambio di eparina può essere preferibile per la terapia iniziale.

Plasma fresco congelato di concentrato di protrombina (PCC) o un trattamento del fattore VII attivato può essere preso in considerazione se è urgente il requisito di invertire gli effetti della coumadina. Un rischio di epatite e altre malattie virali è associato all'uso di prodotti sanguigni; Il PCC e il fattore VII attivato sono anche associati ad un aumentato rischio di trombosi. Pertanto, questi preparativi dovrebbero essere usati solo in episodi di sanguinamento eccezionale o potenzialmente letale secondari al sovradosaggio di Coumadin.

Controindicazioni for Coumadin

Coumadin is contraindicated in:

• Gravidanza

Coumadin is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism [see AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI E Utilizzare in popolazioni specifiche ]. Coumadin can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Coumadin exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy E fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage E an increased risk of spontaneous abortion E fetal mortality. If Coumadin is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Utilizzare in popolazioni specifiche ].

Coumadin is contraindicated in patients with:

• Tendenze emorragiche o discrasia del sangue
• Chirurgia recente o contemplato del sistema nervoso centrale o della chirurgia degli occhi o traumatici con conseguenti grandi superfici aperte [vedi AVVERTIMENTOS ANd PRECAUZIONI ]
• Tendenze sanguinanti associate a:
  • Ulcerazione attiva o sanguinamento palese del tratto genito -urinario o respiratorio gastrointestinale
  • Emorragia del sistema nervoso centrale
  • Aneurismi cerebrali che analizzano l'aorta
  • Pericardite ed effusioni pericardiche
  • Endocardite batterica
• Minacciato l'aborto eclampsia e preeclampsia
• Pazienti non supervisionati con condizioni associate a potenziale alto livello di non conformità
• Puntura spinale e altre procedure diagnostiche o terapeutiche con potenziale per sanguinamento incontrollabile
• Ipersensibilità al warfarin o ad altri componenti di questo prodotto (ad esempio anafilassi) [vedi Reazioni avverse ]
• Maggiore anestesia a blocchi regionali o lombari
• Ipertensione maligna

Farmacologia clinica for Coumadin

Meccanismo d'azione

Warfarin agisce inibendo la sintesi di fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K che includono i fattori II VII IX e X e le proteine ​​anticoagulanti C e S. La vitamina K è un cofattore essenziale per la sintesi post ribosomiale dei fattori di clotting dipendenti dalla vitamina K. La vitamina K promuove la biosintesi dei residui di acido γ-carbossyglutamico nelle proteine ​​essenziali per l'attività biologica. Si pensa che il warfarin interferisca con la sintesi del fattore di coagulazione mediante inibizione della subunità C1 dell'Epossidue reduttasi di vitamina K (VKORC1) complesso riducendo così la rigenerazione della vitamina K ₁ epossido [vedi Farmacogenomica ].

Farmacodinamica

Un effetto anticoagulante si verifica generalmente entro 24 ore dalla somministrazione di warfarin. Tuttavia, l'effetto anticoagulante di picco può essere ritardato da 72 a 96 ore. La durata dell'azione di una singola dose di warfarin racemica è da 2 a 5 giorni. Gli effetti della coumadina possono diventare più pronunciati poiché gli effetti delle dosi di manutenzione quotidiana si sovrappongono. Ciò è coerente con le emivite dei fattori di coagulazione della vitamina KDependent di vitamina e proteine ​​anticoagulanti: fattore II - 60 ore VII - 4-6 ore IX - 24 ore x - 48-72 ore e le proteine ​​C e S sono circa 8 ore e 30 ore rispettivamente.

Farmacocinetica

Coumadin is a racemic mixture of the R - E S -enantiomeri di warfarin. IL S -Inantiomer presenta un'attività da 2 a 5 volte più anticoagulante rispetto all'enantiomero R nell'uomo, ma generalmente ha una clearance più rapida.

Assorbimento

Il warfarin è essenzialmente completamente assorbito dopo la somministrazione orale con la concentrazione di picco generalmente raggiunta entro le prime 4 ore.

Distribuzione

Warfarin si distribuisce in un volume apparente relativamente piccolo di distribuzione di circa 0,14 L/kg. Una fase di distribuzione della durata di 6-12 ore è distinguibile dopo una rapida somministrazione endovenosa o orale di una soluzione acquosa. Circa il 99% del farmaco è legato alle proteine ​​plasmatiche.

Metabolismo

L'eliminazione di Warfarin è quasi interamente per metabolismo. La warfarin è metabolizzata stereoselettivamente da enzimi microsomiali epatici di citocromo P-450 (CYP450) a metaboliti idrossilati inattivi (percorso predominante) e da reduttasi a metaboliti ridotti (alcol di warfarina) con attività anticoagulante minima. I metaboliti identificati di warfarin includono dishidrowarfarin due alcoli diastereoisomeri e 4'-6- 7- 7- 8- 8- e 10-idrossiwarfarin. Gli isozimi del CYP450 coinvolti nel metabolismo di Warfarin includono CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 e 3A4. CYP2C9 Un enzima polimorfico è probabilmente la forma principale del epatico umano CYP450 che modula il in vivo anticoagulante activity of warfarin. Patients with one or more variant CYP2C9 alleles have decreased S-warfarin clearance [see Farmacogenomica ].

Escrezione

L'emivita terminale di Warfarin dopo una singola dose è di circa 1 settimana; Tuttavia, l'emivita effettiva varia da 20 a 60 ore con una media di circa 40 ore. La clearance di R-Warfarin è generalmente metà di quella di S-Warfarin, quindi poiché i volumi di distribuzione sono simili, l'emivita di rwarfarin è più lunga di quella di S-Warfarin. L'emivita di R-Warfarin varia da 37 a 89 ore mentre quella di S-Warfarin varia da 21 a 43 ore. Studi con farmaco radiomarcato hanno dimostrato che fino al 92% della dose somministrata per via orale viene recuperato nelle urine. Pochissimo warfarin viene escreto invariato nelle urine. L'escrezione urinaria è sotto forma di metaboliti.

Pazienti geriatrici

I pazienti di età pari o superiore a 60 anni sembrano presentare una risposta INR maggiore del previsto agli effetti anticoagulanti della warfarin. La causa dell'aumento della sensibilità agli effetti anticoagulanti del warfarin in questa fascia di età è sconosciuta ma può essere dovuta a una combinazione di fattori farmacocinetici e farmacodinamici. Informazioni limitate suggeriscono che non vi è alcuna differenza nell'autorizzazione di S-Warfarin; Tuttavia, potrebbe esserci una leggera riduzione della clearance di R-Warfarin negli anziani rispetto ai giovani. Pertanto, quando l'età del paziente aumenta di solito una dose inferiore di warfarin è necessaria per produrre un livello terapeutico di anticoagulazione [vedi Dosaggio e amministrazione ].

Pazienti asiatici

I pazienti asiatici possono richiedere dosi di inizio e mantenimento più basse di warfarin. Uno studio non controllato su 151 pazienti ambulatoriali cinesi stabilizzati su warfarin per varie indicazioni ha riportato un requisito medio di warfarin giornaliero di 3,3 ± 1,4 mg per ottenere un INR da 2 a 2,5. L'età del paziente è stata il fattore determinante più importante del requisito di warfarin in questi pazienti con un requisito di warfarin progressivamente inferiore all'aumentare dell'età.

Farmacogenomica

CYP2C9 And VKORC1 Polymorphisms

L'enantiomero S di warfarin è principalmente metabolizzato a 7-idrossiwarfarin da un enzima polimorfico CYP2C9. Gli alleli varianti CYP2C9*2 e CYP2C9*3 comportano una riduzione in vitro CYP2C9 enzymatic 7-hydroxylation of S-warfarin. The frequencies of these alleles in Caucasians are approximately 11% E 7% for CYP2C9*2 E CYP2C9*3 respectively.

Altri alleli del CYP2C9 associati a una ridotta attività enzimatica si verificano a frequenze più basse tra cui alleli *5 *6 e *11 nelle popolazioni di antenati africani e alleli *5 *9 e *11 nei caucasici.

La warfarin riduce la rigenerazione della vitamina K dall'epossido di vitamina K nel ciclo di vitamina K attraverso l'inibizione del complesso enzimatico multiproteico. Alcuni polimorfismi a singolo nucleotide nel gene VKORC1 (ad esempio .1639G> A) sono stati associati a requisiti di dose di warfarin variabili.

VKORC1 E CYP2C9 gene variants generally explain the largest proportion of known variability in warfarin dose requirements.

CYP2C9 E VKORC1 genotype information when available can assist in selection of the initial dose of warfarin [see Dosaggio e amministrazione ].

Studi clinici

Fibrillazione atriale

In cinque studi clinici controllati randomizzati prospettici che hanno coinvolto 3711 pazienti con warfarin AF non reumatica ha ridotto significativamente il rischio di tromboembolia sistemica, incluso l'ictus (vedi Tabella 4). La riduzione del rischio variava dal 60% all'86% in tutto tranne uno studio (CAFA: 45%) che è stato arrestato in anticipo a causa dei risultati positivi pubblicati da due di questi studi. L'incidenza del sanguinamento maggiore in questi studi variava dallo 0,6% al 2,7% (vedere la tabella 4).

Tabella 4: Studi clinici di warfarin nei pazienti con AF non rheumatici *

Gli studi su pazienti con stenosi AF e mitral suggeriscono un beneficio dall'anticoagulazione con la coumadina [vedi Dosaggio e amministrazione ].

Valvole cardiache meccaniche e bioprotosetiche

In uno studio prospettico randomizzato a controllo positivo in aperto in 254 pazienti con valvole cardiache protesiche meccaniche, l'intervallo privo di tromboembolico è risultato significativamente maggiore nei pazienti trattati con la sola warfarina rispetto ai pazienti con traazione di dipiridamolo/aspirina (p <0.005) E pentoxifylline/aspirin-treated patients (p <0.05). The results of this study are presented in Table 5.

Tabella 5: Studio clinico prospettico randomizzato a controllazione positiva in aperto su warfarin in pazienti con valvole cardiache protesiche meccaniche

In uno studio clinico prospettico di etichette aperte che confronta le terapie di warfarin moderate (INR 2,65) rispetto ad alta intensità (INR 9.0) in 258 pazienti con valvole di cardiopolismo meccanico che si sono verificate con frequenza simile nei due gruppi (NULL,0 e 3,7 eventi per 100 pazienti rispettivamente). Il sanguinamento importante era più comune nel gruppo ad alta intensità. I risultati di questo studio sono presentati nella Tabella 6.

Tabella 6: studio clinico prospettico di warfarin in pazienti con valvole cardiache protesiche meccaniche

In uno studio randomizzato in 210 pazienti che confrontano due intensità di terapia con warfarin (INR 2,0-2,25 vs. INR 2,5-4,0) per un periodo di tre mesi a seguito di una sostituzione della valvola cardiaca tissutale di sostituzione del thromboembolismo simile con una frequenza simile nei due gruppi (eventi embolici principali 2,0% vs. rispettivamente 1,9% e eventi embolici minori 10,8% rispettivamente 10,2%). Le emorragie principali si sono verificate nel 4,6% dei pazienti nel gruppo INR di intensità più elevata rispetto allo zero nel gruppo INR a bassa intensità.

Infarto miocardico

Waris (lo studio di reinfarto di Warfarin) è stato uno studio randomizzato in doppio cieco su 1214 pazienti da 2 a 4 settimane dopo l'infarto trattato con warfarin con un INR bersaglio da 2,8 a 4,8. L'endpoint primario era un composito di mortalità totale e infarto ricorrente. È stato valutato un endpoint secondario degli eventi cerebrovascolari. Il follow-up medio dei pazienti è stato di 37 mesi. I risultati per ciascun endpoint separatamente, inclusa un'analisi della morte vascolare, sono forniti nella Tabella 7.

Tabella 7: Waris. L'analisi dell'endpoint è di eventi separati

Waris II (lo studio di reinfarto dell'aspirina di Warfarin) era uno studio randomizzato in apertura di 3630 pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico acuto curato con warfarin a un INR bersaglio da 2,8 a 4,2 aspirina 160 mg al giorno o warfarin a un bersaglio da 2,0 a 2,5 più aspirin 75 mg prima delle dimissioni da ospedale. L'endpoint primario era un composito di reinfarto non fatale di morte o ictus tromboembolico. La durata media dell'osservazione è stata di circa 4 anni. I risultati per Waris II sono forniti nella Tabella 8.

Tabella 8: Waris II. Distribuzione degli eventi secondo il gruppo di trattamento

Ci sono stati circa quattro volte più importanti episodi sanguinanti nei due gruppi che hanno ricevuto warfarin che nel gruppo che riceveva l'aspirina da solo. I principali episodi di sanguinamento non erano più frequenti tra i pazienti che ricevevano aspirina più warfarin rispetto a quelli che ricevevano solo warfarin, ma l'incidenza di episodi di sanguinamento minori era più elevata nel gruppo di terapia combinata.

Informazioni sul paziente per Coumadina

Coumadin ^®
(Cou-Ma-Din)
(sodio warfarin)

Effetti collaterali del paragard IUD

Quali sono le informazioni più importanti che dovrei sapere su Coumadin?

Coumadin can cause bleeding which can be serious E sometimes lead to death. This is because Coumadin is a blood thinner medicine that lowers the chance of Caglieri di sangue forming in your body.

• Potresti avere un rischio più elevato di sanguinamento se prendi Coumadin e:
  • hanno 65 anni o più
  • avere una storia di sanguinamento dello stomaco o intestinale
  • avere la pressione alta (ipertensione)
  • Avere una storia di ictus o mini-ictus (attacco ischemico transitorio o TIA)
  • Avere gravi malattie cardiache
  • avere un emocromo o un cancro
  • hanno avuto traumi come un incidente o un intervento chirurgico
  • avere problemi ai reni
  • Assumi altri medicinali che aumentano il rischio di sanguinamento, tra cui:
    • una medicina che contiene eparina
    • Altri medicinali per prevenire o trattare i coaguli di sangue
    • farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
  • Prendi il sodio Warfarin per molto tempo. Il sodio Warfarin è l'ingrediente attivo di Coumadin.

Di 'al tuo operatore sanitario se prendi una di queste medicine. Chiedi al tuo medico se non sei sicuro che il tuo medicinale sia elencato sopra.

Molti altri medicinali possono interagire con la coumadina e influire sulla dose di cui hai bisogno o aumentare gli effetti collaterali di Coumadina. Non modificare o fermare nessuno dei tuoi medicinali o iniziare qualsiasi nuovo medicinale prima di parlare con il proprio operatore sanitario.

Non assumere altri medicinali che contengono sodio warfarin durante l'assunzione di Coumadina.

• Ottieni il tuo normale esame del sangue per verificare la tua risposta a Coumadin. Questo esame del sangue è chiamato test INR. Il test INR controlla quanto velocemente i tuoi coaguli di sangue. Il tuo operatore sanitario deciderà quali numeri INR sono i migliori per te. La tua dose di coumadina verrà regolata per mantenere il tuo INR in un intervallo di destinazione per te.
• Chiama subito il tuo medico se si ottiene uno dei seguenti segni o sintomi di problemi di sanguinamento:
  • Giovendo o disagio del dolore
  • mal di testa vertigini o debolezza
  • lividi insoliti (lividi che si sviluppano senza causa o crescente di dimensioni)
  • naso
  • gengive sanguinanti
  • Il sanguinamento dai tagli richiede molto tempo per fermarsi
  • sanguinamento mestruale o sanguinamento vaginale più pesante del normale
  • urina rosa o marrone
  • feci rosse o nere
  • tossire sangue
  • vomito blood or material that looks like coffee grounds
• Alcuni alimenti e bevande possono interagire con la coumadina e influenzare il trattamento e la dose.
  • Mangia una dieta normale equilibrata. Parla con il tuo medico prima di apportare modifiche alla dieta. Non mangiare grandi quantità di verdure a foglia verde. Le verdure a foglia verde contengono vitamina K. Alcuni oli vegetali contengono anche grandi quantità di vitamina K. Troppa vitamina K può ridurre l'effetto della coumadina.
• Di 'sempre a tutti i tuoi operatori sanitari che prendi Coumadin.
• Indossare o trasportare informazioni che prendi Coumadin.

Vedi quali sono i possibili effetti collaterali della coumadina? Per ulteriori informazioni sugli effetti collaterali.

Cos'è Coumadin?

Coumadin is prescription medicine used to treat Caglieri di sangue E to lower the chance of Caglieri di sangue forming in your body. Blood clots can cause a stroke attacco di cuore o altre condizioni gravi se si formano nelle gambe o nei polmoni.

Chi non dovrebbe prendere Coumadin?

Non prendere Coumadin se:

• Il rischio di avere problemi di sanguinamento è superiore al possibile beneficio del trattamento. Il tuo operatore sanitario deciderà se Coumadin è giusto per te.
• Sei incinta a meno che tu non abbia una valvola cardiaca meccanica. Coumadin may cause birth defects miscarriage or death of your unborn baby.
• Sei allergico a Warfarin o a qualsiasi altro ingrediente di Coumadin. Vedi la fine di questo opuscolo per un completo lis t di ingredienti in Coumadin.

Prima di prendere Coumadin

Dì al tuo operatore sanitario su tutte le tue condizioni mediche, incluso se tu:

• hanno problemi di sanguinamento
• cadere spesso
• avere problemi epatici
• avere problemi ai reni or are undergoing dialysis
• Avere la pressione alta
• avere un problema cardiaco chiamato insufficienza cardiaca congestizia
• avere il diabete
• Pianificare di sottoporsi a un intervento chirurgico o una procedura dentale
• avere altre condizioni mediche
• sono incinta o prevedono di rimanere incinta. Vedi chi non dovrebbe prendere Coumadin?
  Il tuo operatore sanitario eseguirà un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con Coumadin. Le femmine che possono rimanere incinte dovrebbero usare un controllo delle nascite efficace durante il trattamento e per almeno 1 mese dopo l'ultima dose di coumadina.
• sono allattamento al seno. Tu e il tuo operatore sanitario dovreste decidere se prendi Coumadin e l'allattamento al seno. Controlla il tuo bambino per lividi o sanguinanti se prendi Coumadin e l'allattamento al seno.

Di 'a tutti i tuoi operatori sanitari e dentisti che stai prendendo Coumadin. Dovrebbero parlare con il medico che ha prescritto Coumadin per te prima di averlo Qualunque chirurgia o procedura dentale. Potrebbe essere necessario fermare il tuo Coumadin per un breve periodo o potrebbe aver bisogno della dose regolata.

Di 'al tuo operatore sanitario di tutte le medicine che prendi compresi le medicine da prescrizione e i medicinali eccessivi vitamine e integratori a base di erbe. Alcune delle altre medicine possono influire sul modo in cui funziona Coumadin. Alcuni medicinali possono aumentare il rischio di sanguinamento. Vedere Quali sono le informazioni più importanti che dovrei sapere su Coumadin?

Come dovrei prendere Coumadin?

• Prendi Coumadin esattamente come prescritto. Il tuo operatore sanitario regolerà di tanto in tanto la tua dose a seconda della risposta a Coumadin.
• Devi avere un normale Tess e visitare il tuo operatore sanitario per monitorare le tue condizioni.
• Se perdi una dose di coumadin chiama il tuo medico. Prendi la dose il prima possibile lo stesso giorno. Non farlo Prendi una doppia dose di Coumadin il giorno successivo per compensare una dose mancata.
• Chiama subito il tuo medico se tu:
  • Prendi troppi coumadin
  • sono malati di diarrea un'infezione o hanno la febbre
  • Fall o feriti soprattutto se ti colpisci la testa. Il tuo medico potrebbe essere necessario controllarti.

Cosa dovrei evitare durante l'assunzione di Coumadin?

• Non farlo do Qualunque activity or sport that may cause a serious injury.

Quali sono i possibili effetti collaterali di Coumadin?

Coumadin may cause serious side effects including:

• Vedere Quali sono le informazioni più importanti che dovrei sapere su Coumadin?
• Morte del tessuto cutaneo (la pelle necros è o cancrena). Questo può accadere subito dopo aver iniziato Coumadin. Succede perché i coaguli di sangue si formano e bloccano il flusso sanguigno in un'area del tuo corpo. Chiama subito il tuo medico se hai il colore del dolore o il cambiamento di temperatura in qualsiasi area del tuo corpo. Potrebbe essere necessario cure mediche immediatamente per prevenire la morte o la perdita (amputazione) della parte del corpo interessata.
• Problemi renali. Le lesioni renali possono accadere nelle persone che prendono Coumadin. Di 'subito al tuo operatore sanitario se sviluppa sangue nelle urine. Il tuo operatore sanitario può fare test più spesso durante il trattamento con Coumadin per verificare il sanguinamento se hai già problemi ai reni.
• Sindrome da dita viola. Chiama subito il tuo medico se hai dolore alle dita dei piedi e sembrano di colore viola o di colore scuro.

Questi non sono tutti gli effetti collaterali di Coumadina. Per ulteriori informazioni chiedi al proprio medico o farmacista. Chiama il medico per consigli medici sugli effetti collaterali. È possibile segnalare gli effetti collaterali alla FDA al numero 1..800-FDA-1088.

Come dovrei conservare Coumadin?

• Conservare la coumadina da 59 ° F a 86 ° F (da 15 ° C a 30 ° C).
• Mantieni la coumadina in un contenitore strettamente chiuso
• Tieni la coumadina fuori dalla luce e dall'umidità.
• Segui il tuo operatore sanitario o le istruzioni farmaciste sul modo giusto per buttare via Coumadina obsoleta o inutilizzata.
• Femmine who are pregnant should not hEle crushed or broken Coumadin tablets.

Mantieni Coumadin e tutti i medicinali fuori dalla portata dei bambini.

Informazioni generali sull'uso sicuro ed efficace di Coumadin.

Le medicine sono talvolta prescritte a fini diversi da quelli elencati in una guida ai farmaci. Non utilizzare Coumadin per una condizione per la quale non è stata prescritta. Non dare Coumadin ad altre persone anche se hanno gli stessi sintomi che hai. Potrebbe danneggiare loro.

Puoi chiedere al tuo operatore sanitario o al farmacista informazioni su Coumadin che è scritto per gli operatori sanitari.

Quali sono gli ingredienti nelle compresse di Coumadin?

Ingrediente attivo: sodio warfarin

Ingredienti inattivi: L'amido di lattosio e il magnesio stearato in più:

1 mg: D

2 mg: Fd Fd

2,5 mg: D Fd

3 mg: Fd Fd Fd

4 mg: Fd

5 mg: Fd

6 mg: Fd E Fd

7,5 mg: D Fd

Questa guida ai farmaci è stata approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti.