Tenex

Tenex (guanfacina cloridrato) is a centrally acting antihypertensive with α2-adrenoceptor agonist properties in tablet form for oral administration.

Il nome chimico di Tenex (guanfacina cloridrato) è N-amidino-2- (26-diclorofenil) acetamide cloridrato e il suo peso molecolare è 282,56. La sua formula strutturale è:

La guanfacina cloridrato è una polvere bianca a bianca; con parsimonia solubile in acqua e alcol e leggermente solubili in acetone. I tablet contengono i seguenti ingredienti inattivi:

1 mg - FD

2 mg - d

Usi per Tenex

Tenex (guanfacina cloridrato) is indicated in the management of hypertension. Tenex may be given alone or in combination with other antihypertensive agents especially thiazide-type diuretics.

Dosaggio per tenex

La dose iniziale raccomandata di Tenex (guanfacina cloridrato) quando somministrata da sola o in combinazione con un altro farmaco antiipertensivo è 1 mg al giorno dato al momento di coricarsi per ridurre al minimo la sonnolenza. Se dopo 3-4 settimane di terapia 1 mg non dà un risultato soddisfacente una dose di 2 mg può essere somministrata sebbene la maggior parte dell'effetto di Tenex sia osservata a 1 mg (vedi Farmacologia clinica ). Sono state utilizzate dosi giornaliere più elevate ma le reazioni avverse aumentano significativamente con dosi superiori a 3 mg/die.

La frequenza dell'ipertensione di rimbalzo è bassa ma può verificarsi. Quando si verifica il rimbalzo, lo fa dopo 2-4 giorni che è ritardato rispetto alla clonidina cloridrato. Ciò è coerente con l'emivita più lunga della guanfacina. Nella maggior parte dei casi dopo un brusco ritiro della pressione sanguigna di guanfacina ritorna lentamente ai livelli di pretrattamento (entro 2-4 giorni) senza effetti negativi.

Come fornito

Compresse Tenex® (guanfacina cloridrato) sono disponibili nei seguenti punti di forza di dosaggio (espressi in quantità equivalenti di guanfacina):

1 mg - compressa a forma di diamante rosa chiaro in rilievo con un RP 1 e inciso su un lato e Tenex inciso sull'altro lato in bottiglie di 100 ( Ndc 67857-705-01) e 500 ( Ndc 67857-705-05).

2 mg: compressa a forma di diamante a forma di diamante a un lato inciso TENEX Altro lato inciso 2 con RP sotto di esso in bottiglie di 100 (NDC 67857-706-01).

Conservare a temperatura controllata tra 20 e 25 ° C (68 ° F e 77 ° F).

Dispensare in un contenitore resistente alla luce stretta.

08807. Puerto Rico 00674 USA. Revisionato: luglio

Effetti collaterali for Tenex

Adverse reactions noted with Tenex (guanfacine hydrochloride) are similar to those of other drugs of the central α2-adrenoreceptor agonist class: dry mouth sedation (somnolence) weakness (asthenia) dizziness constipation and impotenza . Mentre le reazioni sono comuni, la maggior parte sono lievi e tendono a scomparire al dosaggio continuo.

In alcuni casi è stata segnalata un'eruzione cutanea con esfoliazione; Sebbene non sia stato possibile stabilire chiare relazioni di causa ed effetto con TENEX in caso di eruzione cutanea che si verifichi Tenex dovrebbe essere sospesa e il paziente è stato monitorato in modo appropriato.

Nello studio di monoterapia dose-risposta descritto in Farmacologia clinica La frequenza delle reazioni avverse più comunemente osservate ha mostrato una relazione dose da 0,5 a 3 mg come segue:

La percentuale di pazienti che ha abbandonato le reazioni avverse sono mostrate di seguito per ciascun gruppo di dosaggio.

Le ragioni più comuni per gli abbandoni tra i pazienti che hanno ricevuto la guanfacina sono stati la debolezza della fatica della sonnolenza secca e la costipazione.

Nell'insistito dose-risposta controllato con placebo di 12 settimane sulla guanfacina somministrata con 25 mg di clorthalidone al momento di coricarsi la frequenza delle reazioni avverse più comunemente osservate hanno mostrato una chiara relazione di dose da 0,5 a 3 mg come segue:

Ci sono state 41 terminazioni premature a causa di reazioni avverse in questo studio. La percentuale di pazienti che ha abbandonato e la dose alla quale si è verificato l'abbandono era la seguente:

Le ragioni per gli abbandoni tra i pazienti che hanno ricevuto la guanfacina erano: somnolence Debous di mal di testa secca Ipotenza di vertigini dell'impotenza di insonnia Syncope Incontinenza congiuntivite congiuntivite e dermatite.

In un secondo studio di terapia di combinazione controllata da placebo di 12 settimane in cui la dose poteva essere regolata verso l'alto a 3 mg al giorno con incrementi di 1 mg a intervalli di 3 settimane, ovvero un'impostazione più simile all'uso clinico ordinario, le reazioni più comunemente registrate erano: secca secca 47%; costipazione 16%; fatica 12%; sonnolenza 10%; Astenia 6%; vertigini 6%; mal di testa 4%; e insonnia 4%.

Le ragioni per gli abbandoni tra i pazienti che hanno ricevuto guanfacina erano: sonnolenza secca vertigini per le vertigini della costipazione della depressione e palpitazioni.

Nel confronto clonidina/guanfacina descritto nella farmacologia clinica le reazioni avverse più comuni indicate erano le seguenti:

Le reazioni avverse che si verificano nel 3% o meno dei pazienti nei tre studi controllati di Tenex (guanfacina cloridrato) con un diuretico erano:

Cardiovascolare- Bradicardia Palpitations Soffio substernale

Gastrointestinale- Dolore addominale diarrea dyspepsia dysphagia nausea

CNS- amnesia confusione depressione insomnia libido decrease

Disturbi ENT- Rinite gusto perversione acufene

Disturbi degli occhi- congiuntivite iritis vision disturbance

Muscoloscheletrico- Crampi alle gambe ipocinesia

Respiratorio Dispnea

Dermatologico dermatite pruritus purpura sudorazione

Urogenitale- Disturbo testicolare Incontinenza urinaria

Altro- parestesia di malessere paresi

I rapporti di reazione avversa tendono a diminuire nel tempo. In una sperimentazione in aperto della durata di un anno 580 soggetti ipertensivi sono stati somministrati guanfacina titolato per raggiungere la sola pressione sanguigna di porta (51%) con diuretico (38%) con beta bloccante (3%) con beta bloccante più diuretico (6%) o con vasodilatatore diuretico più (2%). La dose media giornaliera di guanfacina raggiunta era di 4,7 mg.

Ci sono stati 52 (NULL,9%) abbandoni a causa di effetti avversi in questo studio di 1 anno. Le cause erano: faucia secca (n = 20) debolezza (n = 12) costipazione (n = 7) somnolence (n = 3) nausea (n = 3) ipotensione ortostatica (n = 2) insonnia (n = 1) eruzione (n = 1) incubi (n = 1) mal di testa (n = 1) e depressione (n = 1).

Esperienza post -marketing

È stato condotto uno studio post-marketing in aperto che coinvolge 21718 pazienti per valutare la sicurezza di TENEX (guanfacina cloridrato) 1 mg/giorno somministrato al momento di coricarsi per 28 giorni. Tenex è stato somministrato con o senza altri agenti antiipertensivi. Gli eventi avversi riportati nello studio post -marketing con un'incidenza maggiore dell'1% includevano il mal di testa e la nausea di affaticamento della sonnolenza secca. Gli eventi avversi più comunemente riportati in questo studio sono stati gli stessi di quelli osservati negli studi clinici controllati.

Gli eventi meno frequenti possibilmente correlati al Tenex osservati nello studio post-marketing e/o riportati spontaneamente includono:

Corpo nel suo insieme: ASTHENIA PACCHIO EDIMA EDIMA MALASE TREMOR

Cardiovascolare: Bradicardia Palpitations Syncope Tachicardia

Sistema nervoso centrale: Parestesie vertigo

Disturbi degli occhi: visione sfocata

Vantaggi del lago di alghe verdi blu Klamath

Sistema gastrointestinale: Dolore addominale stipsi diarrea dyspepsia

Sistema epatico e billiario : test anormali della funzione epatica

Sistema muscoloscheletrico: gamba artralgia crampi cramelli dolori mialgia

Psichiatrico: Agitazione ansia confusione depressione insonnia

Sistema Rreproductive: Male- impotenza

Sistema respiratorio : Dispnea

Skin e appendici: Alopecia dermatite esfoliativa dermatite eruzione cutanea

Sensi speciali: Alterazioni del gusto

Sistema urinario: Frequenza urinaria di Nocturia

Rari disturbi gravi senza alcuna relazione definitiva ed effetto con Tenex sono stati segnalati spontaneamente e/o nello studio post -marketing. Questi eventi includono insufficienza renale acuta fibrillazione cardiaca Incidente cerebrovascolare insufficienza cardiaca congestizia Blocco cardiaco e infarto del miocardio.

Abuso e dipendenza da droghe

Nessun abuso o dipendenza segnalato è stato associato alla somministrazione di Tenex (guanfacina hdyrocloruro).

Interazioni farmacologiche for Tenex

Il potenziale per una maggiore sedazione quando Tenex viene somministrato con altri farmaci depressivi del SNC dovrebbe essere apprezzato.

La somministrazione di guanfacina in concomitanza con un noto induttore di enzimi microsomiali (fenobarbitale o fenitoina) a due pazienti con compromissione renale ha comportato una significativa riduzione della emivita di eliminazione e della concentrazione plasmatica. In tali casi, pertanto, potrebbe essere necessario un dosaggio più frequente per ottenere o mantenere la risposta ipotensiva desiderata. Inoltre, se la guanfacina deve essere interrotta in tali pazienti, può essere necessaria un'attenta riduzione del dosaggio per evitare i fenomeni di rimbalzo (vedere la sezione su Rimbalzo Sotto PRECAUZIONI ).

Anticoagulanti

Dieci pazienti che sono stati stabilizzati su anticoagulanti orali sono stati somministrati guanfacina 1 - 2 mg/die per 4 settimane. Non sono stati osservati cambiamenti nel grado di anticoagulazione.

In diversi studi ben controllati la guanfacina è stata somministrata insieme a diuretici senza interazioni farmacologiche riportate. Negli studi sulla sicurezza a lungo termine a Tenex è stato somministrato in concomitanza con molti farmaci senza evidenza di interazioni. I principali farmaci somministrati (numero di pazienti tra parentesi) erano: glicosidi cardiaci (115) sedativi e ipnotici (103) vasodilatatori coronarici (52) ipoglicemici orali (45) preparati a freddo (45) (38) antigipidemici (29) antigianica (29) antigianica (29) antigianica (29) antigianica (29). Broncodilatatori (13) insulina (10) e beta bloccanti (10).

Interazioni di test di droga/laboratorio

Non sono state identificate anomalie di test di laboratorio relative all'uso di Tenex (guanfacina cloridrato).

Avvertimenti per Tenex

Nessuna informazione fornita.

Precauzioni per Tenex

Generale

Come altri agenti antiipertensivi, Tenex (guanfacina cloridrato) dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con grave insufficienza coronarica recentemente infarto miocardico di malattia cerebrovascolare o insufficienza renale cronica o epatica.

Sedazione

Tenex come altri agonisti α2-adrenergici centrali attivo per via orale causano sedazione o sonnolenza soprattutto quando si inizia la terapia. Questi sintomi sono legati alla dose (vedi Reazioni avverse ). When Tenex is used with other centrally active depressants (such as phenothiazines barbiturates or benzodiazepines) the potential for additive sedative effects should be considered.

Rimbalzo

Brusca cessazione della terapia con α centrale attivo per via orale ₂ -Il gli agonisti adrenergici possono essere associati ad aumenti (da livelli depressi di terapia) nei sintomi del plasma e delle catecolamine urinarie del nervosismo e dell'ansia e meno aumenti comunemente della pressione sanguigna significativamente maggiori di quelli prima della terapia.

Test di laboratorio

Negli studi clinici non sono state identificate anomalie di test di laboratorio clinicamente rilevanti come causalmente correlate al farmaco durante il trattamento a breve termine con Tenex (guanfancine cloridrato).

Mutagenesi della carcinogenesi compromissione della fertilità

Non è stato osservato alcun effetto cancerogeno in studi di 78 settimane nei topi a dosi più di 150 volte la dose umana raccomandata massima e 102 settimane nei ratti a dosi più di 100 volte la massima dose umana raccomandata. In una varietà di modelli di test la guanfacina non era mutagena.

Non sono stati osservati effetti avversi negli studi sulla fertilità nei ratti maschi e femmine.

Categoria di gravidanza b

La somministrazione di guanfacina ai ratti a 70 volte la massima dose umana raccomandata e ai conigli a 20 volte la massima dose umana raccomandata non ha provocato alcun danno al feto. Le dosi più elevate (100 e 200 volte la dose umana raccomandata massima rispettivamente nei conigli e nei ratti) sono state associate a una ridotta sopravvivenza fetale e tossicità materna. Gli esperimenti di ratto hanno dimostrato che la guanfacina attraversa la placenta.

Tuttavia, non ci sono studi adeguati e ben controllati nelle donne in gravidanza. Poiché gli studi sulla riproduzione degli animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato durante la gravidanza solo se chiaramente necessario.

Manodopera e consegna

Tenex (guanfacina cloridrato) is not recommended in the treatment of acute hypertension associated with toxemia of pregnancy. There is no information available on the effects of guanfacine on the course of labor E delivery.

Madri infermieristiche

Non è noto se Tenex (guanfacina cloridrato) sia escreto nel latte umano. Poiché molti farmaci vengono escreti nel latte umano, dovrebbe essere esercitato quando Tenex viene somministrato a una donna infermieristica. Esperimenti con ratti hanno dimostrato che la guanfacina viene escreta nel latte.

Uso pediatrico

La sicurezza ed efficacia nei bambini di età inferiore ai 12 anni non è stata dimostrata. Pertanto non è raccomandato l'uso di Tenex in questa fascia d'età. Ci sono stati rapporti post-marketing spontanei di mania e cambiamenti comportamentali aggressivi nei pazienti pediatrici con disturbo iperattività con deficit di attenzione (ADHD) che riceve TENEX. I casi segnalati provenivano da un singolo centro. Tutti i pazienti avevano fattori di rischio medico o familiare per il disturbo bipolare. Tutti i pazienti si sono ripresi dopo l'interruzione dell'HCL di guanfacina. Sono state riportate allucinazioni in pazienti pediatrici che hanno ricevuto Tenex per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione.

Uso geriatrico

Gli studi clinici di Tenex non includevano un numero sufficiente di soggetti di età pari o superiore a 65 anni per determinare se hanno risposto in modo diverso dai soggetti più giovani. Altra esperienza clinica segnalata non ha identificato differenze nelle risposte tra i pazienti anziani e più giovani.

In generale, la selezione della dose per un paziente anziano dovrebbe essere cauta di solito a partire dalla fascia bassa dell'intervallo di dosaggio che riflette la maggiore frequenza della ridotta funzione renale e cardiaca epatica e di malattia concomitante o altra terapia farmacologica (vedi Farmacologia clinica : Farmacocinetica ).

Informazioni per overdose per Tenex

Segni e sintomi

Sonnolenza lethargy bradycardia E hypotension have been observed following overdose with guanfacine.

Una femmina di 25 anni ingerita intenzionalmente 60 mg. Ha presentato una forte sonnolenza e bradicardia di 45 battiti/minuto. È stato eseguito un lavaggio gastrico ed è stata somministrata un'infusione di isoproterenolo (NULL,8 mg in 12 ore). Si è ripresa rapidamente e senza sequele.

Una femmina di 28 anni che ha ingerito 30-40 mg ha sviluppato solo la letargia è stata trattata con carbone attivo e un catartico è stato monitorato per 24 ore ed è stato dimesso in buona salute.

Un maschio di 2 anni che pesa 12 kg che ha ingerito fino a 4 mg di guanfacina ha sviluppato letargia. Il lavaggio gastrico (seguito da liquami di carbone attivo e sorbitolo tramite tubo NG) ha rimosso alcuni frammenti di compresse entro 2 ore dall'ingestione e i segni vitali erano normali.

Durante l'osservazione di 24 ore in terapia intensiva in terapia intensiva era 58 e la frequenza cardiaca 70 a 16 ore dopo l'ingestione. Non è stato richiesto alcun intervento e il bambino è stato scaricato completamente recuperato il giorno successivo.

Trattamento del sovradosaggio

Lavaggio gastrico e terapia di supporto, a seconda dei casi. La guanfacina non è dializzabile in quantità clinicamente significative (NULL,4%).

Controindicazioni per Tenex

Tenex è controindicato nei pazienti con ipersensibilità nota all'idrocloruro di guanfacina.

Farmacologia clinica for Tenex

Tenex (guanfacina cloridrato) is an orally active antihypertensive agent whose principal mechanism of action appears to be stimulation of central α ₂ -I recettori adrenergici. Stimolando questi recettori la guanfacina riduce gli impulsi nervosi simpatici dal centro vasomotore al cuore e ai vasi sanguigni. Ciò si traduce in una diminuzione della resistenza vascolare periferica e una riduzione della frequenza cardiaca.

La relazione dose-risposta per la pressione sanguigna e gli effetti avversi della guanfacina somministrati una volta al giorno in quanto la monoterapia è stata valutata in pazienti con ipertensione da lieve a moderata. In questo studio i pazienti sono stati randomizzati al placebo o a 0,5 mg 1 mg 2 mg 3 mg o 5 mg di Tenex. I risultati sono mostrati nella tabella seguente. Non è stato osservato un effetto utile complessivamente fino a quando non sono state raggiunte dosi di 2 mg sebbene le risposte nei pazienti bianchi siano state osservate a 1 mg; L'efficacia di 24 ore di dosi da 1 mg a 3 mg è stata documentata utilizzando il monitoraggio ambulatoriale di 24 ore. Mentre la dose da 5 mg ha aggiunto un incremento dell'efficacia, ha causato un aumento inaccettabile delle reazioni avverse.

Cambiamenti medi (mm Hg) dal basale nella pressione arteriosa sistolica e diastolica seduta per i pazienti che completano 4-8 settimane di trattamento con monoterapia di guanfacina

Studi clinici controllati in pazienti con ipertensione da lieve a moderata che stavano ricevendo un diuretico di tipo tiazidico hanno definito la relazione dose-risposta per la risposta alla pressione sanguigna e le reazioni avverse della guanfacina somministrate prima di coricarsi e hanno dimostrato che la risposta alla pressione sanguigna alla guanfacina può persistere per 24 ore dopo una singola dose. Negli studi dose-risposta controllati con placebo di 12 settimane, i pazienti sono stati randomizzati al placebo o a dosi di 0,5 1 2 e 3 mg di guanfacina oltre a 25 mg di chlorthalidone ciascuno indicato al momento del giorno. Le variazioni medie osservate dal basale tabulate di seguito indicano la somiglianza della risposta per il placebo e la dose di 0,5 mg. Le dosi di 1 2 e 3 mg hanno comportato una riduzione della pressione sanguigna nella posizione seduta senza differenze reali tra le tre dosi. Nella posizione eretta si è verificato un certo aumento della risposta con la dose.

Diminuzioni medie (mm Hg) in pressione arteriosa seduta e in piedi per i pazienti trattati con guanfacina in combinazione con clorthalidone

Mentre la maggior parte dell'efficacia della guanfacina in combinazione (e come monoterapia nei pazienti bianchi) era presente a 1 mg di reazioni avverse a questa dose non erano chiaramente distinguibili da quelle associate al placebo. Le reazioni avverse erano chiaramente presenti a 2 e 3 mg (vedi Reazioni avverse ).

In un secondo studio controllato con placebo di 12 settimane di 1 2 o 3 mg di Tenex (guanfacina cloridrato) somministrato con 25 mg di chlorthalidone una volta al giorno una riduzione significativa della pressione sanguigna è stata mantenuta per una piena 24 ore dopo il dosaggio. Sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa tra le letture della pressione sanguigna 12 e 24 ore, la caduta della pressione sanguigna a 24 ore era numericamente più piccola, suggerendo una possibile fuga della pressione sanguigna in alcuni pazienti e la necessità di individualizzazione della terapia.

In uno studio randomizzato in doppio cieco, la guanfacina o la clonidina sono state somministrate a dosi raccomandate con clorthalidone da 25 mg per 24 settimane e quindi bruscamente interrotti. I risultati hanno mostrato pari gradi di riduzione della pressione sanguigna con i due farmaci e non vi era alcuna tendenza per aumentare le pressioni del sangue nonostante il mantenimento della stessa dose giornaliera dei due farmaci. Segni e sintomi di fenomeni di rimbalzo sono stati rari dopo l'interruzione di entrambi i farmaci. Il brusco ritiro della clonidina ha prodotto un rapido ritorno della pressione arteriosa diastolica e soprattutto sistolica a livelli di pretrattamento approssimativamente con valori occasionali significativamente maggiori della base, mentre il ritiro della guanfacina ha prodotto un aumento più graduale ai livelli di pretrattamento, ma anche con valori occasionali significativamente maggiori del basale.

Farmacodinamica

Studi emodinamici nell'uomo hanno mostrato che la diminuzione della pressione sanguigna osservata dopo un trattamento orale a dosaggio o a lungo termine con guanfacina è stata accompagnata da una significativa riduzione della resistenza periferica e una leggera riduzione della frequenza cardiaca (5 battiti/min). La gittata cardiaca in condizioni di riposo o esercizio fisico non è stata modificata dalla guanfacina.

Tenex (guanfacina cloridrato) lowered elevated plasma renin activity E plasma catecolamina Livelli nei pazienti ipertesi, ma ciò non è correlato alle singole risposte alla pressione del sangue.

La secrezione dell'ormone della crescita è stata stimolata con singole dosi orali di 2 e 4 mg di guanfacina. L'uso a lungo termine di Tenex non ha avuto alcun effetto sui livelli dell'ormone della crescita.

Guanfacina had no effect on plasma aldosterone. A slight but insignificant decrease in plasma volume occurred after one month of guanfacine therapy. There were no changes in mean body weight or electrolytes.

Farmacocinetica

Rispetto a una dose endovenosa di 3 mg, la biodisponibilità orale assoluta della guanfacina è di circa l'80%. Le concentrazioni plasmatiche di picco si verificano da 1 a 4 ore con una media di 2,6 ore dopo singole dosi orali o allo stato stazionario.

L'area sotto la curva del tempo di concentrazione (AUC) aumenta linearmente con la dose.

Negli individui con funzione renale normale la emivita media di eliminazione è di circa 17 ore (intervallo 10-30 ore). I pazienti più giovani tendono ad avere emivite più brevi di eliminazione (13-14 ore) mentre i pazienti più anziani tendono ad avere emivite all'estremità superiore dell'intervallo. I livelli ematici dello stato stazionario sono stati raggiunti entro 4 giorni nella maggior parte dei soggetti.

Tulum Messico consigli di viaggio

Negli individui con funzione renale normale la guanfacina e i suoi metaboliti vengono escreti principalmente nelle urine. Circa il 50% (40 - 75%) della dose viene eliminato nelle urine come farmaco invariato; Il resto viene eliminato principalmente come coniugati dei metaboliti prodotti dal metabolismo ossidativo dell'anello aromatico.

Il rapporto di clearance guanfacina-creatinina è maggiore di 1,0, il che suggerisce che si verifichi la secrezione tubolare del farmaco.

Il farmaco è circa il 70% legato a proteine ​​plasmatiche indipendentemente dalla concentrazione di farmaci.

L'intero volume del corpo di distribuzione è elevato (una media di 6,3 L/kg) che suggerisce un'alta distribuzione del farmaco ai tessuti.

La clearance della guanfacina in pazienti con vari gradi di insufficienza renale è ridotta, ma i livelli plasmatici di farmaco sono solo leggermente aumentati rispetto ai pazienti con normale funzione renale. Quando si prescrivono per i pazienti con compromissione renale, è necessario utilizzare la fascia bassa dell'intervallo di dosaggio. I pazienti in dialisi possono anche essere somministrate dosi abituali di guanfacina cloridrato poiché il farmaco è scarsamente dializzato.

Informazioni sul paziente per Tenex

I pazienti che ricevono Tenex dovrebbero essere consigliati di prestare attenzione quando si utilizzano macchinari pericolosi o guidano veicoli a motore fino a quando non si determina che non diventano sonnolenza o vertigini dal farmaco. I pazienti dovrebbero essere avvertiti che la loro tolleranza per l'alcol e altri depressivi del SNC può essere ridotta. I pazienti dovrebbero essere consigliati di non interrompere bruscamente la terapia.