Quinidex

Descrizione per quinidex

La chinidina è un schizitide antimalarico e un agente antiaritmico con attività di classe LA; È l'isomero D del chinino e il suo peso molecolare è 324,43. La chinidina solfato è il sale solfato della chinidina; Il suo nome chimico è Cinchonan-9-olo 6'-metossi- (9S)-solfato (2: 1) diidrato.

La sua formula empirica è (c ₂₀ H ₂₄ N ₂ O ₂ ) ₂ Â · H ₂ COSÌ ₄ Â · 2h ₂ O; e il suo peso molecolare è di 782,95 di cui l'82,9% è la base di chinidina.

Ogni compressa Quinidex ExtentAbs® contiene 300 mg di chinidina solfato (249 mg di base di chinidina) in una formulazione per fornire un rilascio esteso; Gli ingredienti inattivi sono monogliceridi acetilati di acacia calcio di calcio carnauba cera inchiostro commestibile fd

Usi per quinidex

Conversione della fibrillazione atriale/flutter

Nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica/flutter i cui sintomi non sono adeguatamente controllati da misure che riducono il tasso di risposta ventricolare chinidex (chinidina) è indicato come mezzo per ripristinare il normale ritmo del seno. Se questo uso di chinidex (chinidina) non ripristina il ritmo del seno entro un tempo ragionevole (vedi Dosaggio e amministrazione ) quindi Quinidex (chinidina) dovrebbe essere sospeso.

Riduzione della frequenza della ricaduta in fibrillazione atriale/flutter

La terapia cronica con chinidex (chinidina) è indicata per alcuni pazienti ad alto rischio di fibrillazione atriale sintomatica/flutter; Generalmente i pazienti che hanno avuto episodi precedenti di fibrillazione atriale/flutter che erano così frequenti e scarsamente tollerati da superare nel giudizio del medico e del paziente i rischi di terapia profilattica con chinidex (chinidina). L'aumento del rischio di morte dovrebbe essere considerato specificamente. Il chinidex (chinidina) dovrebbe essere usato solo dopo misure alternative (ad es. L'uso di altri farmaci per controllare la frequenza ventricolare) è risultato inadeguato.

Nei pazienti con storie di episodi sintomatici frequenti di fibrillazione atriale/fluttuazione, l'obiettivo della terapia dovrebbe essere un aumento del tempo medio tra gli episodi. Nella maggior parte dei pazienti la tachyarritmia si riprenderà Durante la terapia e una singola recidiva non devono essere interpretate come insufficienza terapeutica.

Soppressione di aritmie ventricolari

Quinidex (chinidina) è anche indicato per la soppressione di aritmie ventricolari documentate ricorrenti come tachicardia ventricolare sostenuta che nel giudizio del medico sono pericolose per la vita. A causa degli effetti proarritmici della chinidina, il suo uso con aritmie ventricolari di minore gravità non è generalmente raccomandato e dovrebbe essere evitato il trattamento dei pazienti con contrazioni premature ventricolari asintomatiche. Laddove possibile terapia deve essere guidata dai risultati della stimolazione elettrica programmata e/o del monitoraggio di Holter con l'esercizio.

I farmaci antiaritmici (incluso chinidex (chinidina)) non hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con aritmie ventricolari.

Dosaggio per chinidex

Conversione della fibrillazione atriale/flutter to Sinus Rhythm

Soprattutto nei pazienti con malattie cardiache strutturali note o altri fattori di rischio per l'inizio della tossicità o la regolazione della dose del trattamento con chinidex (chinidina) dovrebbero essere generalmente eseguiti in un ambiente in cui strutture e personale per il monitoraggio e la rianimazione sono continuamente disponibili.

I pazienti con fibrillazione atriale sintomatica/flutter devono essere trattati con chinidex (chinidina) solo dopo il controllo della frequenza ventricolare (ad esempio con digitali o (beta) -clocker) non è riuscito a fornire un controllo soddisfacente dei sintomi. Prove adeguate non hanno identificato un regime ottimale di chinidex (chinidina) per la conversione della fibrillazione atriale/flutter al ritmo del seno. La terapia con chinidex dovrebbe iniziare con una compressa (300 mg; 249 mg di base di chinidina) ogni 8-12 ore. Se questo regime è ben tollerato se il livello sierico di chinidina è ancora ben all'interno della gamma terapeutica del laboratorio e se questo regime non ha comportato una conversione, la dose può essere sollevata con cautela. Se in qualsiasi momento durante la somministrazione il complesso QRS si allarga al 130% della sua durata pre-trattamento; il Qt _c L'intervallo si allarga al 130% della sua durata del pretrattamento e è quindi più lungo di 500 ms; Le onde P scompaiono; Oppure il paziente sviluppa una significativa tachicardia sintomatica o ipotensione, quindi viene sospeso il chinidex (chinidina) e vengono presi in considerazione altri mezzi di conversione (ad es. Cardioversione a corrente diretta).

Riduzione della frequenza della ricaduta in fibrillazione atriale/flutter

In un paziente con una storia di frequenti episodi sintomatici di fibrillazione atriale/fluttuano l'obiettivo della terapia con chinidex (chinidina) dovrebbe essere un aumento del tempo medio tra gli episodi. Nella maggior parte dei pazienti la tachyarritmia si riprenderà Durante la terapia con chinidex (chinidina) e una singola recidiva non devono essere interpretate come insufficienza terapeutica.

Soprattutto nei pazienti con malattie cardiache strutturali note o altri fattori di rischio per l'inizio della tossicità o la regolazione della dose del trattamento con chinidex (chinidina) dovrebbero essere generalmente eseguiti in un ambiente in cui strutture e personale per il monitoraggio e la rianimazione sono continuamente disponibili.

Il monitoraggio dovrebbe essere continuato per due o tre giorni dopo l'inizio del regime su cui verrà dimesso il paziente.

La terapia con chinidex dovrebbe iniziare con una compressa (300 mg; 249 mg di base di chinidina) ogni otto a dodici ore. Se questo regime è ben tollerato se il livello sierico di chinidina è ancora ben all'interno della gamma terapeutica del laboratorio e se il tempo medio tra episodi aritmici non è stato aumentato in modo soddisfacente, la dose può essere sollevata con cautela. Il dosaggio giornaliero totale dovrebbe essere ridotto se il complesso QRS si allarga al 130% della sua durata del pretrattamento; il Qt _c L'intervallo si allarga al 130% della sua durata del pretrattamento e è quindi più lungo di 500 ms; Le onde P scompaiono; Oppure il paziente sviluppa una significativa bradicardia o ipotensione sintomatica di tachicardia.

Soppressione di aritmie ventricolari

I regimi di dosaggio per l'uso del solfato di chinidina nel sopprimere le aritmie ventricolari potenzialmente letali non sono stati adeguatamente studiati.

I regimi descritti sono stati generalmente simili al regime descritto appena sopra per la profilassi della fibrillazione atriale sintomatica/flutter. Laddove possibile terapia deve essere guidata dai risultati della stimolazione elettrica programmata e/o del monitoraggio di Holter con l'esercizio.

Come fornito

Le compresse di Quinidex ExtentAbs® (tavolette a rilascio esteso di chinidina solfato USP) sono compresse rotonde con rivestimento zucchero bianco da 300 mg marcati con chinidex (chinidina) e ahr. I tablet sono disponibili in bottiglie e nei pacchetti di dose unitaria Dis-Co® come segue:

bottiglia di 100

bottiglia di 250

pacchetto di dose unitaria di 100

Conservare a temperatura ambiente controllata 20 ° -25 ° C (68 ° -77 ° F). Dispensare in contenitore ben chiuso resistente alla luce.

Attenzione:

Prodotto da:
Divisione farmaceutica
A.H. Robins Company
Richmond VA 23220

Effetti collaterali fO QuiniDix

I preparati di chinidina sono stati utilizzati per molti anni, ma ci sono solo dati sparsi da cui stimare l'incidenza di varie reazioni avverse. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state costantemente gastrointestinali tra cui il vomito di nausea della diarrea e il bruciore di stomaco/esofagite. In uno studio su 245 pazienti ambulatoriali adulti che hanno ricevuto chinidina per sopprimere le contrazioni ventricolari premature le incidenze delle esperienze avverse riportate sono state mostrate nella tabella seguente. Le reazioni avverse più gravi associate alla chinidina sono descritte sopra sotto Avvertimenti .

Il vomito e la diarrea possono verificarsi come reazioni isolate ai livelli terapeutici di chinidina, ma possono anche essere i primi segni di cinchonismo Una sindrome che può anche includere l'acufene reversibile perdita dell'udito ad alta frequenza per perdita dell'udito Vertigo Blured Vision Diplopia Photofobia Confusione di mal di testa e delirio. Il cinchonismo è spesso un segno di tossicità cronica di chinidina ma può apparire in pazienti sensibili dopo una singola dose moderata.

Alcuni casi di epatotossicità Compreso l'epatite granulomatosa è stata riportata in pazienti che hanno ricevuto chinidina. Tutti questi sono apparsi durante le prime settimane di terapia e la maggior parte (non tutte) si è rimessa una volta che la chinidina è stata ritirata.

Sindromi autoimmuni e infiammatori Associato alla terapia della chinidina ha incluso la febbre della polmonite orticaria di lavaggio esfoliativo broncospasmo psoriasiano prurito e linfoadenopatia anemia emolitica anasculite vasculite trombocitopenica di ampliamento skeretico di santertico di siero-muscoedema agranulocitosi sicca-muscola enzimi e un disturbo che ricorda il lupus eritematoso sistemico.

Le convulsioni di apprensione e atassia sono state riportate, ma non è chiaro che questi non erano semplicemente i risultati dell'ipotensione e della conseguente ipoperfusione cerebrale. Ci sono molti segnalazioni di Syncope. È stato riportato che le reazioni psicotiche acute seguono la prima dose di chinidina ma queste reazioni sembrano essere estremamente rare.

Altre reazioni avverse riportate occasionalmente includono la depressione midriasi disturbata percezione del colore cecità notturna Scotomata Optic Neurite Visual Field Perdita di fotosensibilità e anomalie della pigmentazione.

Interazioni farmacologiche fO QuiniDix

Farmacocinetica alterata della chinidina: Farmaci che alcalinizzano l'urina ( inibitori carbonica-anidrasi di sodio bicarbonato di tiazide diuretici ) Ridurre l'eliminazione renale della chinidina.

Con i meccanismi farmacocinetici che non sono ben compresi i livelli di chinidina sono aumentati dalla somministrazione di co -somministrazione di amiodarone O cimetidina. Molto raramente e ancora da meccanismi non compresi i livelli di chinidina sono ridotti dalla somministrazione di co -somministrazione di nifedipina.

L'eliminazione epatica della chinidina può essere accelerata dalla somministrazione di droghe ( fenitoina fenobarbital rifampin ) che inducono la produzione di citocromo p ₄₅₀ IIIA ₄ .

Forse a causa della concorrenza per la P ₄₅₀ IIIA ₄ Percorso metabolico I livelli di chinidina aumentano quando ketoconazolo è somministrato in modo cotto.

Co -somministrazione di propranololo Di solito non influisce sulla farmacocinetica della chinidina, ma in alcuni studi il bloccante (beta) è sembrato causare aumenti dei livelli sierici di picco di diminuzione della chinidina nel volume di distribuzione di chinidina e diminuzioni della clearance totale chinidina. Gli effetti (se presenti) del co -somministrazione di Altri (beta) -blockers Su charcocinetica chinidina non è stata adeguatamente studiata.

Diltiazem diminuisce significativamente la clearance e aumenta la t _½ di chinidina ma chinidina non altera la cinetica di diltiazem.

L'autorizzazione epatica della chinidina è significativamente ridotta durante la co -somministrazione di Verapamil con corrispondenti aumenti dei livelli sierici e dell'emivita.

Farmacocinetica alterata di altri farmaci: La chinidina rallenta l'eliminazione di digossina e riduce contemporaneamente il volume di distribuzione dell'apparente digossina. Di conseguenza, i livelli sierici di digossina possono essere raddoppiati. Quando la chinidina e la digossina sono di solito le dosi di digossina miniscate devono essere ridotte. Livelli sierici di Digitossina sono anche sollevati quando la chinidina è amministrata in co -amministrazione sebbene l'effetto sia più piccolo.

Da un meccanismo che non è compreso la chinidina potenzia l'azione anticoagulativa di warfarin e potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio anticoagulante.

Cytocrome p ₄₅₀ IID ₆ è un enzima critico per il metabolismo di molti farmaci, incluso mexiletina Alcuni Fenotiazine e la maggior parte Antidepressivi policiclici . Carenza costituzionale del citocromo p ₄₅₀ IID ₆ si trova in meno dell'1% degli orientali in circa il 2% dei neri americani e in circa l'8% dei bianchi americani. Il test con debrisochina viene talvolta utilizzato per distinguere il P ₄₅₀ IID ₆ -Neficient poveri metabolizzatori dai ampi metabolizzatori di maggioranza-fenotipo.

Quando droghe il cui metabolismo è p ₄₅₀ IID ₆ -dipendenti sono somministrati a poveri metabolizzatori I livelli sierici raggiunti sono più alti a volte molto più alti dei livelli sierici raggiunti quando vengono somministrate dosi identiche a metabolizzatori estesi. Per ottenere un simile beneficio clinico senza dosi di tossicità somministrate a poveri metabolizzatori potrebbero essere notevolmente ridotti. Nei casi di profarmaci le cui azioni sono effettivamente mediate da p ₄₅₀ IID ₆ -taboliti prodotti (ad esempio codeina E idrocodone I cui effetti analgesici e antittustive sembrano essere mediati rispettivamente dalla morfina e dall'idromorfone) potrebbe non essere possibile ottenere i benefici clinici desiderati nei poveri metabolizzatori.

La chinidina non è metabolizzata dal citocromo P ₄₅₀ IID ₆ Ma i livelli sierici terapeutici di chinidina inibiscono l'azione del citocromo P ₄₅₀ IID ₆ Convertire efficacemente ampi metabolizzatori in poveri metabolizzatori. Cautela deve essere esercitata ogni volta che la chinidina viene prescritta insieme a farmaci metabolizzati dal citocromo P ₄₅₀ IID ₆ .

Forse gareggiando per i percorsi della somministrazione di co -somministrazione renale di chinidina provoca un aumento dei livelli sierici di Procainamide.

Livelli sierici di aloperidolo sono aumentati quando la chinidina è amministrata in modo cotte.

Presumibilmente perché entrambi i farmaci sono metabolizzati dal citocromo P ₄₅₀ IIIA ₄ La somministrazione di co -somministrazione della chinidina provoca un rallentamento variabile del metabolismo di nifedipina . Non sono state segnalate interazioni con altri bloccanti di channel di calcio di diidropiridina, ma questi agenti (inclusi nicardipina della felodipina E nimodipina ) sono tutti dipendenti da p ₄₅₀ IIIA ₄ Per il metabolismo dovrebbero essere previste interazioni così simili con la chinidina.

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Farmacodinamica alterata di altri farmaci: Le azioni anticolinergiche vasodilamentate e negative inotropiche di chinidina possono essere additive a quelle di altri farmaci con questi effetti e antagonisti a quelli dei farmaci con vasocostricting colinergico e effetti inotropici positivi. Ad esempio quando la chinidina e Verapamil sono somministrati in co-bonifica in dosi che sono ben tollerate come ipotensione monoterapia attribuibile al blocco periferico additivo (alfa)-blocco. Viene talvolta riportato.

La chinidina potenzia le azioni di depolarizzazione (succinilcolina decamethonio) e non depolarizzante (pancuronio D-tubocurarina) agenti bloccanti neuromuscolari . Questi fenomeni non sono ben compresi ma sono osservati nei modelli di animali e negli umani. Inoltre in vitro L'aggiunta di chinidina al siero delle donne in gravidanza riduce l'attività della pseudocolinesterasi un enzima che è essenziale per il metabolismo della succinilcolina.

Non interazioni di chinidina con altri farmaci: La chinidina non ha alcun effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica di Diltiazem Flecainide Mefenitoina metoprololo propranololo chinino timololo O tocainide.

Al contrario, la farmacocinetica della chinidina non è significativamente influenzata da caffeina ciprofloxacina digossina diltiazem felodipina omeprazolo O chinino . La farmacocinetica di chinidina non è anche influenzata dal fumo di sigaretta.

Avvertimenti fO QuiniDix

Mortalità

Effetti proarritmici

Come molti altri farmaci (compresi tutti gli altri antiaritmici di classe) la chinidina prolunga il QT _c intervallo e questo può portare a suggerimenti un'aritmia ventricolare pericolosa per la vita (vedi Sovradosaggio ). Il rischio di colpi di scena è aumentato dalla bradicardia ipomagnesemia o da alti livelli sierici di chinidina, ma può apparire in assenza di uno di questi fattori di rischio. Il miglior predittore di questa aritmia sembra essere la lunghezza del QT _c L'intervallo e la chinidina dovrebbero essere usati con cure estreme nei pazienti che hanno sindromi a QT a lungo termine preesistenti che hanno storie di suggerimenti di qualsiasi causa o che ha precedentemente risposto alla chinidina (o ad altri farmaci che prolungano la ripolarizzazione ventricolare) con marcato allungamento del QT _c intervallo. Stima dell'incidenza di colpi di scena Nei pazienti con livelli terapeutici di chinidina non è possibile dai dati disponibili.

Altre aritmie ventricolari che sono state riportate con chinidina includono frequenti extrasistole tachicardia ventricolare flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare.

Aumento paradossale della frequenza ventricolare nel flutter/fibrillazione atriale

Quando la chinidina viene somministrata a pazienti con flutter/fibrillazione atriale, la inversione farmacologica desiderata al ritmo del seno può (raramente) essere preceduta da una dimostrazione della frequenza atriale con un conseguente aumento del tasso di battiti condotti ai ventrichi. La frequenza ventricolare risultante può essere molto elevata (maggiore di 200 battiti al minuto) e scarsamente tollerato. Questo pericolo può essere ridotto se si ottiene un blocco atrioventricolare parziale prima dell'inizio della terapia di chinidina usando farmaci che riducono la conduzione come Digitalis Verapamil diltiazem o un agente di blocco dei recettori (beta).

Bradicardia esacerbata nella sindrome del seno malato

Nei pazienti con sindrome del seno malato chinidina è stata associata a marcata depressione del nodo sinusale e bradicardia.

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Considerazioni farmacocinetiche

La disfunzione renale o epatica fa rallentare l'eliminazione della chinidina insufficienza cardiaca congestizia provoca una riduzione del volume di distribuzione apparente di chinidina. Una di queste condizioni può portare alla tossicità della chinidina se il dosaggio non è adeguatamente ridotto. Inoltre, le interazioni con i farmaci minimizzati possono alterare la concentrazione sierica e l'attività della chinidina che porta alla tossicità o alla mancanza di efficacia se la dose di chinidina non è adeguatamente modificata. (Vedere PRECAUZIONI Interazioni farmacologiche .

Vagolisi

Poiché la chinidina si oppone agli effetti nodali atriale e A-V della stimolazione vagale di manovre vagali fisiche o farmacologiche intraprese per interrompere la tachicardia parossistica parossistica può essere inefficace nei pazienti che ricevono chinidina.

Precauzioni fO QuiniDix

Generale

Tutte le precauzioni che si applicano alla normale terapia di chinidina si applicano a questo prodotto. Ipersensibilità o reazioni anafilattoidi alla chinidina sebbene raro dovrebbe essere considerata soprattutto durante le prime settimane di terapia. Il ricovero in ospedale per osservazione clinica stretta monitoraggio elettrocardiografico e determinazione dei livelli sierici di chinidina sono indicati quando vengono utilizzate grandi dosi di chinidina o con pazienti che presentano un rischio aumentato.

Test di laboratorio

Durante la terapia a lungo termine devono essere eseguiti conteggi ematici periodici e test epatici e renali durante la terapia a lungo termine; Il farmaco deve essere sospeso se si verificano discrasie del sangue o evidenza di disfunzione epatica o renale.

Blocco cardiaco

Nei pazienti senza pacemaker impiantati che sono ad alto rischio di blocco atrioventricolare completo (ad esempio quelli con blocco atrioventricolare di secondo grado di Ibsicazione digitale o difetti di conduzione intraventricolare gravi) devono essere usati solo con cautela.

Interazioni farmacologiche

Farmacocinetica alterata della chinidina: Farmaci che alcalinizzano l'urina ( inibitori carbonica-anidrasi di sodio bicarbonato di tiazide diuretici ) Ridurre l'eliminazione renale della chinidina.

Con i meccanismi farmacocinetici che non sono ben compresi i livelli di chinidina sono aumentati dalla somministrazione di co -somministrazione di amiodarone O cimetidina. Molto raramente e ancora da meccanismi non compresi i livelli di chinidina sono ridotti dalla somministrazione di co -somministrazione di nifedipina.

L'eliminazione epatica della chinidina può essere accelerata dalla somministrazione di droghe ( fenitoina fenobarbital rifampin ) che inducono la produzione di citocromo p ₄₅₀ IIIA ₄ .

Forse a causa della concorrenza per la P ₄₅₀ IIIA ₄ Percorso metabolico I livelli di chinidina aumentano quando ketoconazolo è somministrato in modo cotto.

Co -somministrazione di propranololo Di solito non influisce sulla farmacocinetica della chinidina, ma in alcuni studi il bloccante (beta) è sembrato causare aumenti dei livelli sierici di picco di diminuzione della chinidina nel volume di distribuzione di chinidina e diminuzioni della clearance totale chinidina. Gli effetti (se presenti) del co -somministrazione di Altri (beta) -blockers Su charcocinetica chinidina non è stata adeguatamente studiata.

Diltiazem diminuisce significativamente la clearance e aumenta la t _½ di chinidina ma chinidina non altera la cinetica di diltiazem.

L'autorizzazione epatica della chinidina è significativamente ridotta durante la co -somministrazione di Verapamil con corrispondenti aumenti dei livelli sierici e dell'emivita.

Farmacocinetica alterata di altri farmaci: La chinidina rallenta l'eliminazione di digossina e riduce contemporaneamente il volume di distribuzione dell'apparente digossina. Di conseguenza, i livelli sierici di digossina possono essere raddoppiati. Quando la chinidina e la digossina sono di solito le dosi di digossina miniscate devono essere ridotte. Livelli sierici di Digitossina sono anche sollevati quando la chinidina è amministrata in co -amministrazione sebbene l'effetto sia più piccolo.

Da un meccanismo che non è compreso la chinidina potenzia l'azione anticoagulativa di warfarin e potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio anticoagulante.

Cytocrome p ₄₅₀ IID ₆ è un enzima critico per il metabolismo di molti farmaci, incluso mexiletina Alcuni Fenotiazine e la maggior parte Antidepressivi policiclici . Carenza costituzionale del citocromo p ₄₅₀ IID ₆ si trova in meno dell'1% degli orientali in circa il 2% dei neri americani e in circa l'8% dei bianchi americani. Il test con debrisochina viene talvolta utilizzato per distinguere il P ₄₅₀ IID ₆ -Neficient poveri metabolizzatori dai ampi metabolizzatori di maggioranza-fenotipo.

Quando droghe il cui metabolismo è p ₄₅₀ IID ₆ -dipendenti sono somministrati a poveri metabolizzatori I livelli sierici raggiunti sono più alti a volte molto più alti dei livelli sierici raggiunti quando vengono somministrate dosi identiche a metabolizzatori estesi. Per ottenere un simile beneficio clinico senza dosi di tossicità somministrate a poveri metabolizzatori potrebbero essere notevolmente ridotti. Nei casi di profarmaci le cui azioni sono effettivamente mediate da p ₄₅₀ IID ₆ -taboliti prodotti (ad esempio codeina E idrocodone I cui effetti analgesici e antittustive sembrano essere mediati rispettivamente dalla morfina e dall'idromorfone) potrebbe non essere possibile ottenere i benefici clinici desiderati nei poveri metabolizzatori.

La chinidina non è metabolizzata dal citocromo P ₄₅₀ IID ₆ Ma i livelli sierici terapeutici di chinidina inibiscono l'azione del citocromo P ₄₅₀ IID ₆ Convertire efficacemente ampi metabolizzatori in poveri metabolizzatori. Cautela deve essere esercitata ogni volta che la chinidina viene prescritta insieme a farmaci metabolizzati dal citocromo P ₄₅₀ IID ₆ .

Forse gareggiando per i percorsi della somministrazione di co -somministrazione renale di chinidina provoca un aumento dei livelli sierici di Procainamide.

Livelli sierici di aloperidolo sono aumentati quando la chinidina è amministrata in modo cotte.

Presumibilmente perché entrambi i farmaci sono metabolizzati dal citocromo P ₄₅₀ IIIA ₄ La somministrazione di co -somministrazione della chinidina provoca un rallentamento variabile del metabolismo di nifedipina . Non sono state segnalate interazioni con altri bloccanti di channel di calcio di diidropiridina, ma questi agenti (inclusi nicardipina della felodipina E nimodipina ) sono tutti dipendenti da p ₄₅₀ IIIA ₄ Per il metabolismo dovrebbero essere previste interazioni così simili con la chinidina.

Farmacodinamica alterata di altri farmaci: Le azioni anticolinergiche vasodilamentate e negative inotropiche di chinidina possono essere additive a quelle di altri farmaci con questi effetti e antagonisti a quelli dei farmaci con vasocostricting colinergico e effetti inotropici positivi. Ad esempio quando la chinidina e Verapamil sono somministrati in co-bonifica in dosi che sono ben tollerate come ipotensione monoterapia attribuibile al blocco periferico additivo (alfa)-blocco. Viene talvolta riportato.

La chinidina potenzia le azioni di depolarizzazione (succinilcolina decamethonio) e non depolarizzante (pancuronio D-tubocurarina) agenti bloccanti neuromuscolari . Questi fenomeni non sono ben compresi ma sono osservati nei modelli di animali e negli umani. Inoltre in vitro L'aggiunta di chinidina al siero delle donne in gravidanza riduce l'attività della pseudocolinesterasi un enzima che è essenziale per il metabolismo della succinilcolina.

Non interazioni di chinidina con altri farmaci: La chinidina non ha alcun effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica di Diltiazem Flecainide Mefenitoina metoprololo propranololo chinino timololo O tocainide.

Al contrario, la farmacocinetica della chinidina non è significativamente influenzata da caffeina ciprofloxacina digossina diltiazem felodipina omeprazolo O chinino . La farmacocinetica di chinidina non è anche influenzata dal fumo di sigaretta.

Informazioni per i pazienti

Prima di prescrivere chinidex (chinidina) estentabs® come profilassi contro la ricorrenza della fibrillazione atriale, il medico dovrebbe informare il paziente dei rischi e dei benefici da prevedere (vedi Farmacologia clinica ).

La discussione dovrebbe includere i fatti

• che l'obiettivo della terapia sarà una riduzione (probabilmente non a zero) nella frequenza di episodi di fibrillazione atriale; E
• Quella ridotta frequenza di episodi fibrillatori può essere prevedibile se raggiunto per portare benefici sintomatici; Ma
• che non sono disponibili dati per dimostrare che una ridotta frequenza di episodi fibrillatori ridurrà i rischi di danni irreversibili attraverso l'ictus o la morte; e in effetti
• Che i dati disponibili suggeriscono che il trattamento con chinidex (chinidina) probabilmente aumenta il rischio di morte del paziente.

Mutagenesi della carcinogenesi compromissione della fertilità

Non sono stati condotti studi sugli animali per valutare il potenziale cancerogeno o mutageno della chinidina. Allo stesso modo non ci sono dati sugli animali per il potenziale di chinidina di compromettere la fertilità.

Gravidanza

Gravidanza CategOy C: Studi riproduttivi animali non sono stati condotti con chinidina. Non ci sono studi adeguati e ben controllati nelle donne in gravidanza. La chinidina dovrebbe essere somministrata a una donna incinta solo se chiaramente necessario.

In un neonato la cui madre aveva ricevuto chinidina per tutta la gravidanza il livello sierico di chinidina era uguale a quello della madre senza effetti negativi apparenti. Il livello di chinidina nel fluido amniotico era circa tre volte superiore a quello riscontrato nel siero.

Manodopera e consegna

Si dice che il chinino sia ossidocico nell'uomo, ma non ci sono dati adeguati per quanto riguarda gli effetti della chinidina (se presenti) sul lavoro e sul parto umano.

Madri infermieristiche

La chinidina è presente nel latte umano a livelli leggermente inferiori a quelli nel siero materno; Un bambino umano che ingerisce tale latte dovrebbe (ridimensionare direttamente in peso) si prevede che sviluppino livelli sierici di chinidina almeno un ordine di grandezza inferiore a quello della madre. D'altra parte, la farmacocinetica e la farmacodinamica della chinidina nei neonati umani non sono stati adeguatamente studiati e il ridotto legame proteico della chinidina può aumentare il rischio di tossicità a bassi livelli sierici totali. La somministrazione di chinidina dovrebbe (se possibile) essere evitata nelle donne in allattamento che continuano a allattare.

Uso geriatrico

La sicurezza e l'efficacia della chinidina nei pazienti anziani non sono state sistematicamente studiate.

Uso pediatrico

Negli studi antimalarici la chinidina era sicura ed efficace nei pazienti pediatrici come negli adulti. Nonostante le differenze farmacocinetiche note tra la popolazione pediatrica e gli adulti (vedi Farmacologia clinica Farmacocinetica ) I pazienti pediatrici in questi studi hanno ricevuto le stesse dosi (su base mg/kg) degli adulti.

La sicurezza e l'efficacia dell'uso antiaritmico della chinidina nei pazienti pediatrici non sono stati stabiliti in studi clinici ben controllati.

Informazioni per overdose per Quinidex

Le overdose con varie formulazioni orali di chinidina sono state ben descritte. La morte è stata descritta dopo un'ingestione di 5 grammi da parte di un bambino mentre è stato segnalato un adolescente sopravvivere dopo aver ingerito 8 grammi di chinidina.

Gli effetti più importanti di overdosi di chinidina acuta sono aritmie ventricolari e ipotensione. Altri segni e sintomi del sovradosaggio possono includere la diarrea di vomito diarrea acufene ad alta frequenza perdita dell'udito vertigini Blurred Vision Diplopia Photofobia Confusione e delirio.

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Aritmie

I livelli sierici di chinidina possono essere convenientemente analizzati e monitorati ma il QT elettrocardiografico _c L'intervallo è un migliore predittore di aritmie ventricolari indotte da chinidina.

Il trattamento necessario della tachicardia ventricolare polimorfica emodinamicamente instabile suggerimenti ) è il ritiro del trattamento con chinidina e cardioversione immediata o se un cardiaco pacemaker è in atto o immediatamente disponibile stimolazione overdrive immediata. Dopo la stimolazione o la cardioversione, l'ulteriore gestione deve essere guidata dalla lunghezza del QT _c intervallo.

Tacharitmie ventricolari associate alla chinidina con QT sottostante normale _c Gli intervalli non sono stati adeguatamente studiati. A causa della possibilità teorica di effetti di prolungamento del QT che potrebbero essere additivi a quelli della chinidina, altre antiaritmiche con le attività di classe I (disopiramide procainamide) o le attività di classe III dovrebbero (se possibile). Allo stesso modo, sebbene l'uso del bretilyum nel sovradosaggio di chinidina non sia stato segnalato, è ragionevole aspettarsi che le proprietà bloccanti (alfa) del Bretilyum possano essere additive a quelle della chinidina con conseguente ipotensione problematica.

Se il post-cardioversione QT _c L'intervallo è prolungato, quindi la tacharitmia ventricolare polimorfica pre-cardioversione era (per definizione) suggerimenti . In questo caso è improbabile che la lidocaina e il bretilium abbiano valore e altra antiaritmica di classe I (disopiramide procainamide) probabilmente esacerbano la situazione. Fattori che contribuiscono a QT _c Il prolungamento (in particolare l'iprokalemia e l'ipomagnesemia) dovrebbe essere richiesto e (se possibile) corretto in modo aggressivo. Prevenzione della ricorrente colpi di scena può richiedere un ritmo esagerato prolungato o la cauta somministrazione di isoproterenolo (da 30 a 150 ng/kg/min).

Ipotensione

L'ipotensione indotta da chinidina che non è dovuta a un'aritmia è probabilmente una conseguenza del blocco di chinidina (alfa) e vasorelaxation. La semplice ripetizione del volume centrale (Infusione salina di posizionamento Trendelenburg) può essere una terapia sufficiente; Altri interventi segnalati sono stati benefici in questo contesto sono quelli che aumentano la resistenza vascolare periferica tra cui catecolamine (alfa) -agoniste (noradrenalina metaraminolo) e i pantaloni anti-shock militari.

Trattamento

Non sono stati segnalati studi adeguati sul carbone attivo amministrato per via orale in overdosi umane di chinidina, ma ci sono dati sugli animali che mostrano un significativo miglioramento dell'eliminazione sistemica a seguito di questo intervento e c'è almeno un caso clinico umano in cui l'emivita di eliminazione della chinidina nel siero è stata apparentemente abbreviata da un lavaggio gastrico ripetuto. Il carbone attivo dovrebbe essere evitato se è presente un ileo; La dose convenzionale è di 1 grammo/kg somministrata ogni 2-6 ore come una sospensione con 8 ml/kg di acqua di rubinetto. Sebbene l'eliminazione renale della chinidina potrebbe teoricamente essere accelerata dalle manovre per acidificare l'urina, tali manovre sono potenzialmente pericolose e senza benefici dimostrati.

La chinidina non viene utilmente rimossa dalla circolazione per dialisi. A seguito di farmaci per overdose di chinidina che ritardano l'eliminazione della chinidina (cimetidina carbonica-anidrasi inibitori tiazidici di tiazide) dovrebbero essere ritirati a meno che non sia assolutamente richiesto.

Nel gestire il sovradosaggio considerare le possibilità di interazioni farmaco-farmaco overdose a più farmaci e cinetica insolita nel paziente.

Controindicazioni per quinidex

La chinidina è controindicata nei pazienti che sono noti per essere allergici ad essa o che hanno sviluppato la porpura trombocitopenica durante la terapia precedente con chinidina o chinina.

In assenza di un pacemaker artificiale funzionante la chinidina è anche controindicata in qualsiasi paziente il cui ritmo cardiaco dipende da un pacemaker giunzionale o idioventricolare, compresi i pazienti in blocco atrioventricolare completo.

La chinidina è anche controindicata nei pazienti a cui come quelli saranno la miastenia grave potrebbe essere influenzata negativamente da un agente anticolinergico.

Farmacologia clinica fO QuiniDix

Farmacocinetica

La biodisponibilità assoluta della chinidina da Quinidex (chinidina) è di circa il 70%, ma questo varia ampiamente (45-100%) tra i pazienti. La biodisponibilità inferiore a quella completa è il risultato del metabolismo del primo passaggio nel fegato. I livelli sierici di picco appaiono generalmente circa 6 ore dopo il dosaggio.

Sebbene l'effetto del cibo sull'assorbimento di chinidex (chinidina) non sia stato studiato i livelli di chinidina sierica di picco ottenuti da chinidina solfato a rilascio immediato è noto per essere ritardato di quasi un'ora (senza cambiamenti nell'assorbimento totale) quando questi prodotti sono presi con il cibo.

IL volume di distribuzione della chinidina è da 2 a 3 L/kg in giovani adulti sani, ma ciò può essere ridotto a un minimo di 0,5 L/kg in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o aumentato da 3 a 5 L/kg in pazienti con cirrosi del fegato. A concentrazioni da 2 a 5 mg/L (da 6,5 ​​a 16,2 µmol/L) la frazione di chinidina legata alle proteine ​​plasmatiche (principalmente a (alfa) ₁ -Acido glicoproteina e albumina) è dall'80 all'88% negli adulti e nei bambini più grandi, ma è inferiore nelle donne in gravidanza e nei neonati e neonati può essere compreso tra il 50 e il 70%. Perché (alfa) ₁ -Il livelli di glicoproteine ​​acidali sono aumentati in risposta ai livelli sierici di sierico di chinidina totale possono essere notevolmente aumentati in ambienti come l'infarto miocardico acuto anche se il contenuto sierico di farmaco non illuminato (attivo) può rimanere normale. Il legame proteico è anche aumentato in insufficienza renale cronica Ma il legame scende bruscamente verso o sotto il normale quando viene somministrato l'eparina per l'emodialisi.

Chinidina spazio In genere procede da 3 a 5 ml/min/kg negli adulti, ma l'autorizzazione nei bambini può essere due o tre volte più rapida. L'emivita di eliminazione è compresa tra 6 e 8 ore negli adulti e 3-4 ore nei bambini. La clearance della chinidina non è influenzata dalla cirrosi epatica, quindi l'aumento del volume di distribuzione osservata nella cirrosi porta a un aumento proporzionato nell'emivita di eliminazione.

La maggior parte della chinidina viene eliminata epaticamente attraverso l'azione del citocromo P ₄₅₀ IIIA ₄ ; Esistono diversi metaboliti idrossilati e alcuni di questi hanno attività antiaritmica.

IL most impOtant of quinidine's metabolites is 3-hydroxy-quinidine (3HQ) serum levels of which can approach those of quinidine in patients receiving conventional doses of QuiniDix (quinidine) . IL volume di distribuzione of 3HQ appears to be larger than that of quinidine E the elimination half-life of 3HQ is about 12 hours.

Come misurato da effetti antiaritmici negli animali da QT _c prolungamento nei volontari umani o da vari in vitro Le tecniche 3HQ hanno almeno la metà dell'attività antiaritmica del composto genitore, quindi può essere responsabile di una frazione sostanziale dell'effetto di chinidex (chinidina) nell'uso cronico.

Quando il pH delle urine è inferiore a 7 circa il 20% della chinidina somministrata appare invariata nelle urine ma questa frazione scende a un minimo del 5% quando l'urina è più alcalina. La clearance renale comporta sia la filtrazione glomerulare che la secrezione tubulare attiva moderata dal riassorbimento tubulare (dipendente da pH). La nuova autorizzazione renale è di circa 1 ml/min/kg in adulti sani.

Quando viene presa in considerazione la funzione renale, l'autorizzazione della chinidina è apparentemente indipendente dall'età del paziente.

Saggi I livelli sierici di chinidina sono ampiamente disponibili, ma i risultati dei saggi moderni potrebbero non essere coerenti con i risultati citati nella letteratura medica più vecchia. I livelli sierici di chinidina citati in questo inserto del pacchetto sono quelli derivati ​​da test specifici usando l'estrazione di benzene o (preferibilmente) cromatografia liquida ad alta pressione in fase inversa. Nei campioni abbinati saggi più vecchi potrebbero aver dato in modo imprevedibile risultati fino a due o tre volte più alti. Un tipico intervallo di concentrazione terapeutico è da 2 a 6 mg/L (da 6,2 a 18,5 µmol/L).

Meccanismi d'azione

Nei pazienti con malaria chinidina agisce principalmente come schizitide intra-eritrocitica con scarso effetto su sporoziti o su parassiti pre-eritrocitici. La chinidina è gametocida a Plasmodium Vivax E P. maolariae ma non a P. falciparum.

Nel muscolo cardiaco e nelle fibre di Purkinje la chinidina depresse la rapida corrente di sodio depolarizzante verso l'interno rallentando così la depolarizzazione di fase 0 e riducendo l'ampiezza del potenziale d'azione senza influire sul potenziale di riposo. Nelle normali fibre di Purkinje riduce la pendenza della depolarizzazione di fase 4 spostando la tensione di soglia verso l'alto verso lo zero. Il risultato è rallentato la conduzione e la ridotta automaticità in tutte le parti del cuore con un aumento dell'effettivo periodo refrattario rispetto alla durata del potenziale d'azione nei ventricoli atri e nei tessuti di Purkinje. La chinidina aumenta anche le soglie di fibrillazione degli atri e dei ventricoli e aumenta il ventricolare Di Anche la soglia di fibrillazione. Le azioni di Quinidine rientrano nella classe IA nella classificazione Vaughan-Williams.

Rallentando la conduzione e prolungando l'effettivo periodo refrattario la chinidina può interrompere o prevenire aritmie e aritmie rientranti a causa dell'aumento dell'automaticità, compresa la fibrillazione atriale atriale e la tachicardia parossistica.

Nei pazienti con sindrome del seno malato di chinidina può causare marcata depressione del nodo sinusale e bradicardia. Nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, l'uso di chinidina è associato ad un aumento del tasso del seno.

Chinidina prolongs the QT interval in a dose-related fashion. This may lead to increased ventricular automaticity E polymOphic ventricular tachycardias including suggerimenti (Vedere Avvertimenti ).

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Inoltre, la chinidina ha attività anticolinergica, ha un'attività inotropica negativa e agisce perifericamente come un antagonista (alfa)-adrenergico (che è come vasodilatatore).

Effetti clinici

Mantenimento del ritmo del seno dopo la conversione dalla fibrillazione atriale: In sei studi clinici (pubblicati tra il 1970 e il 1984) con un totale di 808 pazienti chinidina (418 pazienti) è stato confrontato con il non trattamento (258 pazienti) o il placebo (132 pazienti) per il mantenimento del ritmo del seno dopo cardioversione dalla fibrillazione atriale cronica. La chinidina era costantemente più efficace nel mantenere il ritmo del seno, ma una meta-analisi ha scoperto che la mortalità nei pazienti esposti alla chinidina (NULL,9%) era significativamente maggiore della mortalità nei pazienti che non erano stati trattati con farmaco attivo (NULL,8%). La soppressione della fibrillazione atriale con chinidina ha benefici teorici del paziente (ad esempio una migliore tolleranza all'esercizio; riduzione del ricovero in ospedale per la cadiversione; la mancanza di palpitazioni a aritmia dispnea e dolore toracico; ridotta incidenza di embolia sistemica e/o ictus) ma questi benefici non sono mai stati dimostrati negli studi clinici. Alcuni di questi benefici (ad es. Riduzione dell'incidenza dell'ictus) possono essere raggiungibili con altri mezzi (anticoagulazione).

Rallentando il tasso di flutter/fibrillazione atriale la chinidina può ridurre il grado di blocco atrioventricolare e causare un aumento a volte marcato nella velocità con cui gli impulsi sopraventricolari sono condotti con successo dal nodo atrioventricolare con un conseguente aumento paradossale della velocità ventricolare (vedi Avvertimenti ).

Aritmie ventricolari non letali: Negli studi su pazienti con una varietà di aritmie ventricolari (principalmente frequenti battiti prematuri ventricolari e tachicardia ventricolare non sostenuta) la chinidina (totale n = 502) è stata confrontata con la mexiletina di flecainide (n = 141) (n = 246) propafenone (n = 53) e per calainide (n = 67). In ciascuno di questi studi la mortalità nel gruppo di chinidina era numericamente maggiore della mortalità nel gruppo comparatore. Quando gli studi sono stati combinati in una meta-analisi chinidina era associata a un triplice rischio statisticamente significativo di morte.

A dosi terapeutiche l'unico effetto coerente di chinidina sull'elettrocardiogramma di superficie è un aumento dell'intervallo QT. Questo prolungamento può essere monitorato come guida alla sicurezza e può fornire una guida migliore rispetto ai livelli sierici di farmaci (vedi Avvertimenti ).

Informazioni sul paziente per Quinidex

Prima di prescrivere chinidex (chinidina) estentabs® come profilassi contro la ricorrenza della fibrillazione atriale, il medico dovrebbe informare il paziente dei rischi e dei benefici da prevedere (vedi Farmacologia clinica ).

La discussione dovrebbe includere i fatti

• che l'obiettivo della terapia sarà una riduzione (probabilmente non a zero) nella frequenza di episodi di fibrillazione atriale; E
• Quella ridotta frequenza di episodi fibrillatori può essere prevedibile se raggiunto per portare benefici sintomatici; Ma
• che non sono disponibili dati per dimostrare che una ridotta frequenza di episodi fibrillatori ridurrà i rischi di danni irreversibili attraverso l'ictus o la morte; e in effetti
• Che i dati disponibili suggeriscono che il trattamento con chinidex (chinidina) probabilmente aumenta il rischio di morte del paziente.