Naropina

Descrizione per la naropina

Naropina ^® Injection contains ropivacaine HCl which is a member of the amino amide class of local anesthetics. Naropin Injection is a sterile isotonic solution that contains the enantiomerically pure drug substance sodium chloride for isotonicity and water for injection. Sodium hydroxide and/or hydrochloric acid may be used for pH adjustment. It is administered parenterally.

La ropivacaina HCl è chimicamente descritta come s-(-)-1-propil-2'6'6'-pipecolossilidurico monoidrato. La sostanza farmacologica è una polvere cristallina bianca con la seguente formula strutturale:

C ₁₇ H ₂₆ N ₂ O • HCL • H. ₂ O - M.W. 328.89

A 25 ° C la ropivacaina HCl ha una solubilità di 53,8 mg/mL in acqua un rapporto di distribuzione tra n-ottanolo e tampone fosfato a pH 7,4 di 14: 1 e un PKA di 8,07 in soluzione KCl 0,1 M. La PKA di ropivacaina è approssimativamente uguale alla bupivacaina (8.1) ed è simile a quella della mepivacaina (7.7). Tuttavia, la ropivacaina ha un grado intermedio di solubilità lipidica rispetto alla bupivacaina e alla mepivacaina.

Naropina Injection is preservative-free E is available in single dose containers in 2 (NULL,2%) 5 (NULL,5%) 7.5 (NULL,75%) E 10 mg/ml (1%) concentrations. The specific gravity of Naropina Injection solutions range from 1.002 to 1.005 at 25°C.

Usi per la naropina

La naropina è indicata per la produzione di anestesia locale o regionale per la chirurgia e per la gestione acuta del dolore.

Anestesia chirurgica: blocco epidurale per un intervento chirurgico, compresa la sezione cesareo; maggiore blocco nervoso; Infiltrazione locale

Gestione acuta del dolore: Infusione continua epidurale o bolo intermittente ad es. postoperatorio o lavoro; Infiltrazione locale

Dosaggio per naropina

Importanti istruzioni di amministrazione

Ci sono stati segnalazioni avverse di eventi di condrolisi nei pazienti che hanno ricevuto infusioni intra-articolari di anestetici locali a seguito di procedure artroscopiche e di altre procedure chirurgiche. La naropina non è approvata per questo uso [vedi Avvertimenti e precauzioni ].

La rapida iniezione di un grande volume di soluzione anestetica locale dovrebbe essere evitata e le dosi frazionarie (incrementali) dovrebbero essere sempre utilizzate. Dovrebbero essere somministrate la dose e la concentrazione più piccole necessarie per produrre il risultato desiderato.

La dose di qualsiasi anestetico locale somministrato varia con la procedura anestetica L'area da anestetizzato La vascolarizzazione dei tessuti Il numero di segmenti neuronali da bloccare la profondità dell'anestesia e il grado di rilassamento muscolare richiedevano la durata dell'anestesia desiderata la tolleranza individuale e le condizioni fisiche del paziente. I pazienti in cattive condizioni generali a causa dell'invecchiamento o di altri fattori compromettenti come la conduzione cardiaca parziale o completa blocca la malattia epatica avanzata o una grave disfunzione renale richiedono un'attenzione speciale sebbene l'anestesia regionale sia frequentemente indicata in questi pazienti. Per ridurre il rischio di reazioni avverse potenzialmente gravi, dovrebbero essere fatti tentativi di ottimizzare le condizioni del paziente prima che vengano eseguiti i blocchi principali e il dosaggio deve essere regolato di conseguenza.

Utilizzare una dose di test adeguata (da 3 a 5 ml di una soluzione anestetica locale a breve termine contenente epinefrina) prima dell'induzione del blocco completo. Questa dose di test deve essere ripetuta se il paziente viene spostato in modo tale da aver spostato il catetere epidurale. Consentire un tempo adeguato per l'inizio dell'anestesia dopo la somministrazione di ciascuna dose di test.

Questi prodotti sono destinati a dose singola e sono liberi da conservanti. Qualsiasi soluzione rimasta da un contenitore aperto deve essere scartata prontamente. Inoltre, le bottiglie di infusione continua non dovrebbero essere lasciate in posizione per più di 24 ore.

Raccomandazioni sul dosaggio

Tabella 1: raccomandazioni di dosaggio

Le dosi nella tabella sono quelle considerate necessarie per produrre un blocco di successo e dovrebbero essere considerate linee guida per l'uso negli adulti. Si verificano variazioni individuali di insorgenza e durata. Le cifre riflettono l'intervallo di dose medio previsto necessario. Per altre tecniche di anestetici locali devono essere consultati standard.

Quando vengono utilizzati blocchi prolungati attraverso l'infusione continua o attraverso la somministrazione di bolo ripetuti, devono essere presi in considerazione i rischi di raggiungere una concentrazione plasmatica tossica o indurre lesioni neurali locali. L'esperienza fino ad oggi indica che una dose cumulativa fino a 770 mg di naropina somministrata in 24 ore è ben tollerata negli adulti se utilizzata per la gestione del dolore postoperatorio: cioè 2016 mg. Attenzione dovrebbe essere esercitata durante la somministrazione di naropina per periodi di tempo prolungati, ad es. > 70 ore in pazienti debilitati.

Per il trattamento del dolore postoperatorio si può raccomandare la seguente tecnica: se l'anestesia regionale non è stata utilizzata intraoperatoria, allora un blocco epidurale iniziale con naropina da 5 a 7 ml viene indotto tramite un catetere epidurale. L'analgesia è mantenuta con un'infusione di naropina 2 mg/mL (NULL,2%). Studi clinici hanno dimostrato che i tassi di infusione da 6 a 14 ml (da 12 a 28 mg) forniscono un'analgesia adeguata con blocco motorio non progressivo. Con questa tecnica è stata dimostrata una riduzione significativa della necessità di oppioidi. L'esperienza clinica supporta l'uso di infusioni epidurali di naropina per un massimo di 72 ore.

Altre considerazioni amministrative

Gli agenti disinfettanti contenenti metalli pesanti che causano il rilascio di rispettivi ioni (rame di zinco di mercurio ecc.) Non devono essere utilizzati per la disinfezione della pelle o della mucosa poiché sono stati correlati agli incidenti di gonfiore ed edema.

Quando si desidera la disinfezione chimica della superficie del contenitore sia alcool isopropilico (91%) o alcol etilico (70%). Si raccomanda di eseguire la disinfezione chimica pulendo accuratamente l'ampola di polipropilene o il tappo della fiala con cotone o garza che è stato inumidito con l'alcool raccomandato appena prima dell'uso. Quando è richiesto un contenitore per avere uno sterile al di fuori di un pak sterile. I contenitori di vetro possono come alternativa essere autoclavetta una volta. La stabilità è stata dimostrata utilizzando un F0 mirato di 7 minuti a 121 ° C.

La solubilità della ropivacaina è limitata a pH superiore a 6. Pertanto, è necessario prestare attenzione poiché le precipitazioni possono verificarsi se la naropina è miscelata con soluzioni alcaline. I prodotti farmaceutici parenterali devono essere ispezionati visivamente per il particolato e lo scolorimento prima della somministrazione ogni volta che la soluzione e il permesso del contenitore. Le soluzioni che sono scolorite o che contengono particelle non devono essere somministrate.

Come fornito

Forme di dosaggio e punti di forza

L'iniezione Naropin® (ropivacaina cloridrato) è una chiara soluzione senza conservanti incolori disponibile come:

Fials a dose singola Naropin®

• 0,2% 20 mg per 10 ml (2 mg/ml) in 10 ml Fial monodosa
• 0,2% 40 mg per 20 ml (2 mg/ml) in 20 ml Fial monodosa
• 0,5% 100 mg per 20 ml (5 mg/ml) 20 ml Fial monodosa
• 0,5% 150 mg per 30 ml (5 mg/ml) 30 ml Fial monodosa
• 0,75% 150 mg per 20 ml (NULL,5 mg/ml) 20 ml Fial monodosa
• 1% 100 mg per 10 ml (10 mg/ml) 10 ml Fial monodosa
• 1% 200 mg per 20 ml (10 mg/ml) 20 ml Fial monodosa

Bottiglie di infusione a dose singola Naropin®

• 0,2% 200 mg per 100 ml (2 mg/ml) 100 ml di bottiglia di infusione monodosa
• 0,2% 400 mg per 200 ml (2 mg/ml) 200 ml di bottiglia di infusione monodosa
• 0,5% 500 mg per 100 ml (5 mg/mL) 100 ml di bottiglia di infusione monodosa
• 0,5% 1000 mg per 200 ml (5 mg/ml) 200 ml di bottiglia di infusione monodosa

Ampola di polipropilene in plastica Naropin®

• 0,2% 20 mg per 10 ml (2 mg/ml) 10 ml di polipropilene a dosi singolo
• 0,2% 40 mg per 20 ml (2 mg/ml) 20 ml di polipropilene a dosi singolo
• 0,5% 100 mg per 20 ml (5 mg/ml) 20 ml di polipropilene a dosi singolo
• 0,75% 150 mg per 20 ml (NULL,5 mg/ml) 20 ml di polipropilene a dosi singolo
• 1% 100 mg per 10 ml (10 mg/ml) 10 ml di polipropilene a dose singola
• 1% 200 mg per 20 ml (10 mg/ml) 20 ml di polipropilene a dosi singolo

Naropin® Bagne flessibili in polipropilene pronte a dosi monodose

• 0,2% 200 mg per 100 ml (2 mg/ml) 100 ml Bag flessibile flessibile con polipropilene pronto per uso
• 0,2% 400 mg per 200 ml (2 mg/mL) 200 ml di riempimento di 250 ml di sacchetto flessibile in polipropilene pronto per l'uso.

Archiviazione e maneggevolezza

L'iniezione di naropina (ropivacaina cloridrato) è una soluzione chiara incolore e priva di conservanti disponibile in contenitori a dose singola in concentrazioni di 2 mg/ml (NULL,2%) 5 mg/mL (NULL,5%) 7,5 mg/ml (NULL,75%) e 10 mg/ml (1%).

Magazzinaggio

Le soluzioni devono essere conservate da 20 ° C a 25 ° C (da 68 ° F a 77 ° F); Escursioni consentite da 15 ° C a 30 ° C (da 59 ° F a 86 ° F) [vedi A temperatura ambiente controllata da USP ].

Fials monodose Naropin®

Bottiglie di infusione monodosa Naropin®

Per fiale monodose: scartare la porzione inutilizzata.

Naropin®sing-dose in plastica polipropilene ampola sterile-pak: unità di 5 Ampule di polipropilene che si adattano sia a Luerlock che a Luer-Slip (siringhe coniche)

Naropin® Bagne flessibili in polipropilene pronte all'uso a dosi monodosa. Il contenitore per sacchetti flessibili non è realizzato con non-dehp in lattice di gomma naturale o polivinil cloruro (PVC).

La chiusura del contenitore di naropina non è realizzata con lattice in gomma naturale.

Per fiale monodose: scartare la porzione inutilizzata.

Prodotto da: Fresenius Kabi Lake Zurich IL 60047. Revisionato: aprile 2022

Effetti collaterali for Naropina

Le reazioni alla ropivacaina sono caratteristiche di quelle associate ad altri anestetici locali di tipo ammide. Una delle principali cause di reazioni avverse a questo gruppo di farmaci può essere associata a livelli plasmatici eccessivi che possono essere dovuti al sovradosaggio di iniezione intravascolare non intenzionale o alla lenta degradazione metabolica.

Gli eventi avversi segnalati derivano da studi clinici condotti negli Stati Uniti e in altri paesi. Il farmaco di riferimento era di solito bupivacaina. Gli studi hanno utilizzato una varietà di sedativi di premedicazioni e procedure chirurgiche di varia lunghezza. Un totale di 3988 pazienti sono stati esposti alla naropina a concentrazioni fino all'1% negli studi clinici. Ogni paziente è stato conteggiato una volta per ogni tipo di evento avverso.

Poiché gli studi clinici sono condotti in condizioni ampiamente condizioni i tassi di reazioni avverse osservate negli studi clinici di un farmaco non possono essere paragonati direttamente ai tassi negli studi clinici di un altro farmaco e non possono riflettere i tassi osservati nella pratica.

Incidenza ≥ 5%

Per le indicazioni della somministrazione epidurale nella chirurgia sezione cesarea di gestione del dolore postoperatorio blocco nervoso periferico e infiltrazione locale sono stati segnalati eventi avversi emergenti del trattamento con un'incidenza di ≥ 5%in tutti gli studi clinici (n = 3988): ipotensione (37%) nausea (NULL,8%) vomito (NULL,6%) Bradycardia (NULL,3%) (NULL,3%) Pain (8%) complicanze postoperatorie (NULL,1%) anemia (NULL,1%) parestesia (NULL,6%) mal di testa (NULL,1%) prurito (NULL,1%) e mal di schiena (5%).

Incidenza dall'1 al 5%

Le vertigini della ritenzione urinaria riga l'ipertensione tachicardia ansia oliguria ipoestesia dolore toracico ipokalemia dispnea crampi e infezione del tratto urinario.

Incidenza in studi clinici controllati

Gli eventi avversi riportati derivano da studi clinici controllati con naropina (le concentrazioni variavano dallo 0,125% all'1% per la naropina e dallo 0,25% allo 0,75% per la bupivacaina) negli Stati Uniti e in altri paesi che coinvolgono 3094 pazienti. La tabella 2 e la tabella 3 elencano gli eventi avversi (numero e percentuale) che si sono verificati in almeno l'1% dei pazienti trattati con naropina in questi studi. La maggior parte dei pazienti che ricevono concentrazioni superiori a 5 mg/mL (NULL,5%) sono state trattate con naropina.

Tabella 2: eventi avversi riportati in ≥1% dei pazienti adulti che ricevono anestesia regionale o locale (sezione cesareo del lavoro cesareo chirurgico Blocco nervoso periferico e infiltrazione locale)

Tabella 3: eventi avversi riportati in ≥1% di feti o neonati di madri che hanno ricevuto l'anestesia regionale (sezione cesarea e studi sul lavoro)

solfato di solfato di potassio solfato di magnesio solfato

Incidenza <1%

I seguenti eventi avversi sono stati riportati durante il programma clinico della naropina in più di un paziente (n = 3988) si sono verificati con un'incidenza complessiva di <1% E were considered relevant:

Reazioni del sito dell'applicazione - Dolore del sito di iniezione

Sistema cardiovascolare - Sincope di reazione vasovagale Ipotensione posturale non specifiche anomalie ECG

Reproductive femminile - Scarsa progressione di lavoro uterino ATONY

Sistema gastrointestinale - Incontinenza fecale Tenesmus vomito neonatale

Disturbi generali e altri Ipotermia malessere incidente e/o infortunio

Udito e vestibolare - Acufene Audizione di anomalie

Frequenza cardiaca e ritmo - extrasstoles aritmie non specifiche fibrillazione atriale

Sistema epatico e biliare - ittero

Disturbi metabolici - ipomagnesemia

Sistema muscoloscheletrico - mialgia

Myo/endo/pericardium - Il segmento ST cambia infarto miocardico

Sistema nervoso - Sindrome di Tremor Horner Paresi Diskinesia Neuropatia Vertigo Coma Convulsione Ipoukinesia Ipotonia Ptosi stupore

Disturbi psichiatrici - Agitazione Confusione Somnolenza nervosismo Amnesia allucinazione Labilità emotiva Incubioni

Sistema respiratorio - broncospasmo tosse

Disturbi della pelle - Urticaria eruzione cutanea

Disturbi del sistema urinario - Disturbo di minzione urinaria Incontinenza

Vascolare - Trombosi vena profonda embolia polmonare flebiti

Visione - Anomalie della visione

Per l'indicazione dell'anestesia epidurale per la chirurgia, i 15 eventi avversi più comuni sono stati confrontati tra diverse concentrazioni di naropina e bupivacaina. La tabella 4 si basa sui dati provenienti da prove negli Stati Uniti e in altri paesi in cui la naropina è stata somministrata come anestetico epidurale per la chirurgia.

Tabella 4: eventi comuni (amministrazione epidurale)

Utilizzando i dati degli stessi studi il numero (%) dei pazienti che sperimentano ipotensione è mostrato dal farmaco dell'età del paziente e dalla concentrazione nella Tabella 5. Nella Tabella 6 gli eventi avversi per la naropina sono suddivisi dal genere.

Tabella 5: Effetti dell'età sull'ipotensione (somministrazione epidurale)
Totale N: Naropina = 760 Bupivacaina = 410

Tabella 6: eventi avversi più comuni per genere (somministrazione epidurale)
Totale N: femmine = 405 maschi = 355

Reazioni sistemiche

Le esperienze avverse acute più comunemente incontrate che richiedono contromisure immediate sono correlate al sistema nervoso centrale e al sistema cardiovascolare. Queste esperienze avverse sono generalmente correlate alla dose e a causa di alti livelli plasmatici che possono derivare da un rapido assorbimento di sovradosaggio dal sito di iniezione ridotto la tolleranza o dall'iniezione intravascolare non intenzionale della soluzione anestetica locale. Oltre alla tossicità sistemica correlata alla dose di dose non intenzionale iniezione di farmaco subaracnoideo durante le prestazioni previste del blocco epidurale lombare o dei blocchi nervosi vicino alla colonna vertebrale (specialmente nella regione della testa e del collo) può provocare sottoventilazione o apnea (totale spinale totale o alto). Anche l'ipotensione dovuta alla perdita di tono simpatico e alla paralisi respiratoria o alla sottoventilazione dovuta all'estensione di cefalad del livello motorio di anestesia. Ciò può portare ad un arresto cardiaco secondario se non trattato. Fattori che influenzano il legame delle proteine ​​plasmatiche come le malattie sistemiche di acidosi che alterano la produzione o la competizione delle proteine ​​con altri farmaci per i siti di legame delle proteine ​​possono ridurre la tolleranza individuale.

La somministrazione epidurale di naropina è stata in alcuni casi come con altri anestetici locali è stata associata ad aumenti transitori della temperatura a> 38,5 ° C. Ciò si è verificato più frequentemente a dosi di naropina> 16 mg/h.

Reazioni neurologiche

Questi sono caratterizzati da eccitazione e/o depressione. Inessità ansia vertigini Il tinorido della visione o dei tremori può verificarsi eventualmente procedere alle convulsioni. Tuttavia, l'eccitazione può essere transitoria o assente con la depressione che è la prima manifestazione di una reazione avversa. Questo può essere rapidamente seguito dalla sonnolenza che si fonde nell'incoscienza e nell'arresto respiratorio. Altri effetti del sistema nervoso centrale possono essere i brividi di vomito di nausea e la costrizione degli alunni.

L'incidenza delle convulsioni associate all'uso di anestetici locali varia con la via di somministrazione e la dose totale somministrata. In un'indagine sugli studi sull'anestesia epidurale tossicità palese che progredisce verso le convulsioni si è verificata in circa lo 0,1% delle amministrazioni anestetiche locali.

L'incidenza di reazioni neurologiche avverse associate all'uso di anestetici locali può essere correlata alla dose totale e alla concentrazione di anestetici locali somministrati e dipendono anche dal particolare farmaco usato la via di somministrazione e lo stato fisico del paziente. Molte di queste osservazioni possono essere correlate alle tecniche anestetiche locali con o senza un contributo del farmaco. Durante il blocco epidurale lombare occasionale involontaria involontaria dello spazio subaracnoideo da parte del catetere o dell'ago. Gli effetti avversi successivi possono dipendere in parte dalla quantità di farmaco somministrato in modo intratecale e dagli effetti fisiologici e fisici di una puntura durale. Queste osservazioni possono includere un blocco spinale di variazione variabile (incluso blocco spinale elevato o totale) ipotensione secondaria a blocco spinale La perdita di ritenzione urinaria di vescica e controllo intestinale (incontinenza fecale e urinaria) e perdita di sensazione perineale e funzione sessuale. Segni e sintomi del blocco subaracnoideo in genere iniziano entro 2-3 minuti dall'iniezione. Dosi di 15 e 22,5 mg di naropina hanno portato a livelli sensoriali alti rispettivamente di T5 e T4. L'analgesia è iniziata nei dermatomi sacrali in 2-3 minuti ed estesa al livello T10 in 10 a 13 minuti e è durata per circa 2 ore. Altri effetti neurologici a seguito della somministrazione di subaracnoidi non intenzionali durante l'anestesia epidurale possono includere la paralisi di debolezza della parestesia di anestesia persistente; Tutto ciò può avere un recupero incompleto lento o assente. Mal di testa alla meningite settica meningismo Il rallentamento del travaglio aumenta l'incidenza della parto per le pali o le paralisi nervose craniche dovute alla trazione sui nervi dalla perdita di liquido cerebrospinale [vedi Dosaggio e amministrazione ]. A high spinal is characterized by paralysis of the arms loss of consciousness respiratory paralysis E bradicardia.

Reazioni del sistema cardiovascolare

Dosi elevate o iniezione intravascolare non intenzionale possono portare ad alti livelli plasmatici e la relativa depressione del miocardio ha ridotto la uscita cardiaca del blocco cardiaco Ipotensione Bradicardia Aritmie ventricolari comprese la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare e possibilmente l'arresto cardiaco [vedi VEDER Avvertimenti e precauzioni E Sovradosaggio ].

Reazioni allergiche

Le reazioni di tipo allergico sono rare e possono verificarsi a causa della sensibilità all'anestetico locale [vedi Avvertimenti e precauzioni ]. These reactions are characterized by signs such as urticaria prurito erythema angioneurotic edema (including laryngeal edema) tachycardia sneezing nausea vomito vertigini syncope excessive sweating elevated temperature E possibly anaphylactoid symptomatology (including severe ipotensione). Cross-sensitivity among members of the amidetype local anesthetic group has been reported. The usefulness of screening for sensitivity has not been definitively established.

Interazioni farmacologiche for Naropina

I pazienti a cui vengono somministrati anestetici locali hanno un aumentato rischio di sviluppare metemoglobinemia quando contemporaneamente esposti ai seguenti farmaci che potrebbero includere altri anestetici locali [vedi Avvertimenti e precauzioni ]:

Esempi di farmaci associati alla metemoglobinemia

Naropina should be used with caution in patients receiving other local anesthetics or agents structurally related to amidetype local anesthetics since the toxic effects of these drugs are additive. Cytochrome P4501A2 is involved in the formation of 3-hydroxy ropivacaine the major metabolite. In vivo the plasma clearance of ropivacaine was reduced by 70% during coadministration of fluvoxamine (25 mg bid for 2 days) a selective E potent CYP1A2 inhibitor. Thus strong inhibitors of cytochrome P4501A2 such as fluvoxamine given concomitantly during administration of Naropina can interact with Naropina leading to increased ropivacaine plasma levels. Caution should be exercised when CYP1A2 inhibitors are coadministered. Possible interactions with drugs known to be metabolized by CYP1A2 via competitive inhibition such as theophylline E imipramine may also occur. Coadministration of a selective E potent inhibitor of CYP3A4 ketoconazole (100 mg bid for 2 days with ropivacaine infusion administered 1 hour after ketoconazole) caused a 15% reduction in in vivo plasma clearance of ropivacaine.

Specific trials studying the interaction between ropivacaine and class III antiarrhythmic drugs (e.g. amiodarone) have not been performed but caution is advised [see Avvertimenti e precauzioni ].

Bronkaid inalatore

Avvertimenti per la naropina

Incluso come parte del 'PRECAUZIONI' Sezione

Precauzioni per la naropina

Avvertenze e precauzioni generali

Prima di ricevere blocchi principali, le condizioni generali del paziente devono essere ottimizzate e il paziente dovrebbe avere una linea IV inserita. Tutte le precauzioni necessarie dovrebbero essere prese per evitare l'iniezione intravascolare. Gli anestetici locali dovrebbero essere somministrati solo da medici che sono ben esperti nella diagnosi e nella gestione della tossicità dose-correlata e di altre emergenze acute che potrebbero derivare dal blocco per essere impiegati e quindi dopo aver assicurato la disponibilità immediata di emergenze di ossigeno. Reazioni avverse E OVERDOSE ]. Delay in proper management of dose-related toxicity underventilation from any cause E/or altered sensitivity may lead to the development of acidosis cardiac arrest E possibly death.

L'uso sicuro ed efficace degli anestetici locali dipende da una tecnica corretta corretta corretta precauzioni e prontezza per le emergenze.

Attrezzatura della rianimazione L'ossigeno e altri farmaci per la rianimazione dovrebbero essere disponibili per uso immediato [vedi Reazioni avverse ]. The lowest dosage that results in effective anesthesia should be used to avoid high plasma levels E serious adverse events. Injections should be made slowly E incrementally with frequent aspirations before E during the injection to avoid intravascular injection. When a continuous catheter technique is used syringe aspirations should also be performed before E during each supplemental injection. During the administration of epidural anesthesia it is recommended that a test dose of a local anesthetic with a fast onset be administered initially E that the patient be monitored for central nervous system E cardiovascular toxicity as well as for signs of unintended intrathecal administration before proceeding. When clinical conditions permit consideration should be given to employing local anesthetic solutions which contain epinephrine for the test dose because circulatory changes compatible with epinephrine may also serve as a warning sign of unintended intravascular injection. An intravascular injection is still possible even if aspirations for blood are negative. Amministrazione of higher than recommended doses of Naropina to achieve greater motor blockade or increased duration of sensory blockade may result in cardiovascular depression particularly in the event of inadvertent intravascular injection. Tolerance to elevated blood levels varies with the physical condition of the patient. Debilitated elderly patients E acutely ill patients should be given reduced doses commensurate with their age E physical condition. Anestetici locali should also be used with caution in patients with ipotensione hypovolemia or heart block.

Le soluzioni di naropina non devono essere utilizzate per la produzione di blocchi di anestesia a blocchi paracervicali ostetrici o anestesia spinale (blocco subaracnoideo) a causa di dati insufficienti per supportare tale utilizzo. L'anestesia regionale per via endovenosa (blocco Bier) non dovrebbe essere eseguita a causa della mancanza di esperienza clinica e del rischio di raggiungere livelli ematici tossici di ropivacaina.

È essenziale che l'aspirazione per il sangue o il liquido cerebrospinale (ove applicabile) venga eseguita prima di iniettare qualsiasi anestetico locale sia la dose originale che tutte le dosi successive per evitare l'iniezione intravascolare o subaracnoide. Tuttavia, un'aspirazione negativa non garantisce un'iniezione intravascolare o subaracnoide.

Iniezione endovenosa non intenzionale

Nell'esecuzione di blocchi di naropina non è possibile l'iniezione endovenosa non intenzionale e può provocare aritmia cardiaca o arresto cardiaco. Il potenziale per la rianimazione di successo non è stato studiato nell'uomo. Ci sono stati rari segnalazioni di arresto cardiaco durante l'uso della naropina per l'anestesia epidurale o il blocco del nervo periferico la maggior parte si è verificata dopo la somministrazione intravascolare accidentale involontaria nei pazienti anziani e in pazienti con cardiopatia concomitante. In alcuni casi la rianimazione è stata difficile. Se si verificano un arresto cardiaco, potrebbero essere necessari sforzi di rianimazione prolungati per migliorare la probabilità di un risultato positivo.

Naropina should be administered in incremental doses. It is not recommended for emergency situations where a fast onset of surgical anesthesia is necessary. Historically pregnant patients were reported to have a high risk for cardiac arrhythmias cardiac/circulatory arrest E death when 0.75% bupivacaine (another member of the amino amide class of local anesthetics) was inadvertently rapidly injected intravenously.

Infusioni intra-articolari e rischio di condrolisi

Le infusioni intra-articolari degli anestetici locali a seguito di procedure artroscopiche e di altre procedure chirurgiche sono un uso non approvato e ci sono stati segnalazioni post-marketing di condrolisi in pazienti che hanno ricevuto tali infusioni. La maggior parte dei casi segnalati di condrolisi ha coinvolto l'articolazione della spalla; I casi di condrolisi gleno-umile sono stati descritti in pazienti pediatrici e adulti a seguito di infusioni intra-articolari di anestetici locali con e senza epinefrina per periodi da 48 a 72 ore. Non ci sono informazioni sufficienti per determinare se periodi di infusione più brevi non sono associati a questi risultati. Il tempo di insorgenza di sintomi come la rigidità del dolore articolare e la perdita di movimento possono essere variabili ma può iniziare già dal 2 ° mese dopo l'intervento chirurgico. Attualmente non esiste un trattamento efficace per la condrolisi; I pazienti che hanno manifestato condrolisi hanno richiesto ulteriori procedure diagnostiche e terapeutiche e alcune richieste artroplastica o sostituzione della spalla.

Rischio di metemoglobinemia

Casi di metemoglobinemia sono stati riportati in associazione con l'uso anestetico locale. Sebbene tutti i pazienti siano a rischio di pazienti con metemoglobinemia con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi congenito o idiopatico metemoglobinemia cardiaca o di compromesso polmonare di età inferiore a 6 mesi e esposizione concomitante agli agenti ossidanti o ai loro metaboliti sono più suscettibili allo sviluppo della manifestazione clinica delle condizioni. Se in questi pazienti devono essere utilizzati anestetici locali in questi pazienti, si raccomanda un monitoraggio ravvicinato per i sintomi e i segni della metemoglobinemia.

I segni di metemoglobinemia possono verificarsi immediatamente o possono essere ritardati alcune ore dopo l'esposizione e sono caratterizzati da uno scolorimento cutaneo cianotico e/o una colorazione anormale del sangue. I livelli di metemoglobina possono continuare ad aumentare; Pertanto, è necessario un trattamento immediato per evitare il sistema nervoso centrale più grave e gli effetti avversi cardiovascolari tra cui aritmie coma e morte. Interrompere la naropina e qualsiasi altro agente ossidante. A seconda della gravità dei segni e dei sintomi, i pazienti possono rispondere alle cure di supporto, ad esempio l'idratazione dell'ossigeno. Una presentazione clinica più grave può richiedere un trattamento con trasfusione di scambio blu di metilene o ossigeno iperbarico.

Tossicità del sistema nervoso centrale

Il monitoraggio attento e costante dei segni vitali cardiovascolari e respiratori (adeguatezza della ventilazione) e lo stato di coscienza del paziente dovrebbe essere eseguito dopo ogni iniezione anestetica locale. Dovrebbe essere tenuto presente in tali momenti che l'ansia irrequietezza del linguaggio intorpidimento intorpidimento e formicolio della bocca e delle labbra del gusto metallico vertigini sfocate i tremori della visione offuscati che si contraggono la depressione o la sonno di sonno possono essere segnali di avvertimento precoce della tossicità del sistema nervoso centrale.

Anestesia epidurale

Un noto rischio di anestesia epidurale può essere un'iniezione subaracnoide non intenzionale di anestetico locale. Sono stati condotti due studi clinici per verificare la sicurezza della naropina a un volume di 3 ml iniettato nello spazio subaracnoideo poiché questa dose rappresenta un volume epidurale incrementale che potrebbe essere iniettato involontariamente. Le dosi da 15 e 22,5 mg iniettate hanno portato a livelli sensoriali alti rispettivamente di T5 e T4. L'anestesia a punta è iniziata nei dermatomi sacrali in 2-3 minuti estesi al livello T10 in 10-13 minuti e è durata per circa 2 ore. I risultati di questi due studi clinici hanno dimostrato che una dose di 3 ml non ha prodotto eventi avversi gravi quando è stato raggiunto il blocco dell'anestesia spinale.

Durante la somministrazione epidurale, la naropina deve essere somministrata in dosi incrementali da 3 a 5 ml con tempo sufficiente tra le dosi per rilevare manifestazioni tossiche di iniezione intravascolare o intratecale non intenzionale. Le aspirazioni della siringa dovrebbero anche essere eseguite prima e durante ogni iniezione supplementare in tecniche di catetere continue (intermittenti). Un'iniezione intravascolare è ancora possibile anche se le aspirazioni per il sangue sono negative. Durante la somministrazione di anestesia epidurale si raccomanda di somministrazione inizialmente una dose di test e gli effetti monitorati prima della dose completa. Quando le condizioni cliniche consentono la dose di test deve contenere una dose appropriata di epinefrina per servire da avvertimento di iniezione intravascolare non intenzionale. Se iniettata in un vaso sanguigno, è probabile che questa quantità di epinefrina produca una risposta di epinefrina transitoria entro 45 secondi costituiti da un aumento della frequenza cardiaca e delle palpitazioni del palorico della pressione arteriosa sistolica e del nervosismo nel paziente non corretto. Il paziente sedato può presentare solo un aumento della velocità di impulso di 20 o più battiti al minuto per 15 o più secondi. Pertanto, in seguito alla dose di test, il cuore dovrebbe essere continuamente monitorato per un aumento della frequenza cardiaca. I pazienti con beta-bloccanti non possono manifestare cambiamenti nella frequenza cardiaca, ma il monitoraggio della pressione arteriosa può rilevare un aumento della pressione arteriosa sistolica. Si raccomanda una dose di test di un anestetico ammidico a breve durata come la lidocaina per rilevare una somministrazione intratecale non intenzionale. Ciò si manifesterà entro pochi minuti con segni di blocco spinale (ad esempio una riduzione della sensazione della paresi di glutei delle gambe o nel coglione assente di ginocchio sedato). Un'iniezione intravascolare o subaracnoide è ancora possibile anche se i risultati della dose di test sono negativi. La dose di test stessa può produrre una reazione tossica sistemica ad alta spinale o effetti cardiovascolari indotti dall'epinefrina.

Utilizzare nel blocco plesso brachiale

Le concentrazioni plasmatiche di ropivacaina possono avvicinarsi alla soglia per la tossicità del sistema nervoso centrale dopo la somministrazione di 300 mg di ropivacaina per il blocco del plesso brachiale. Cautela dovrebbe essere esercitata quando si utilizza la dose da 300 mg [vedi OVERDOSE ].

La dose per un grave blocco nervoso deve essere regolata in base al sito di somministrazione e stato del paziente. I blocchi di plesso brachiale sopraclavicolare possono essere associati a una frequenza più elevata di gravi reazioni avverse indipendentemente dall'anestetico locale utilizzato.

Utilizzare nel blocco nervoso periferico

I principali blocchi nervosi periferici possono comportare la somministrazione di un grande volume di anestetico locale in aree altamente vascolarizzate spesso vicine ai grandi vasi in cui vi è un aumentato rischio di iniezione intravascolare e/o rapido assorbimento sistemico che può portare ad alte concentrazioni plasmatiche.

Usa nella zona della testa e del collo

Piccole dosi di anestetici locali iniettati nell'area della testa e del collo possono produrre reazioni avverse simili alla tossicità sistemica osservata con iniezioni intravascolari non intenzionali di dosi più grandi. Le procedure di iniezione richiedono la massima cura. Sono state riportate convulsioni di confusione depressione respiratoria e/o arresto respiratorio e stimolazione cardiovascolare o depressione. Queste reazioni possono essere dovute all'iniezione intra-arteriosa dell'anestetico locale con flusso retrogrado alla circolazione cerebrale. I pazienti che ricevono questi blocchi dovrebbero avere la loro circolazione e la loro respirazione monitorata ed essere costantemente osservati. Le attrezzature e il personale di rianimazione per il trattamento delle reazioni avverse dovrebbero essere immediatamente disponibili. Le raccomandazioni di dosaggio non devono essere superate [vedi Dosaggio e amministrazione ].

Utilizzare in chirurgia oftalmica

L'uso della naropina nei blocchi di retrobulbar per la chirurgia oftalmica non è stato studiato. Fino a quando non viene acquisita un'esperienza appropriata, non è raccomandato l'uso della naropina per tale intervento chirurgico.

Malattia epatica

Poiché gli anestetici locali di tipo ammide come la ropivacaina sono metabolizzati dal fegato, questi farmaci in particolare le dosi ripetute dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti con malattia epatica. I pazienti con grave malattia epatica a causa della loro incapacità di metabolizzare gli anestetici locali normalmente hanno un rischio maggiore di sviluppare concentrazioni plasmatiche tossiche.

Compromissione cardiovascolare

Anestetici locali should also be used with caution in patients with impaired cardiovascular function because they may be less able to compensate for functional changes associated with the prolongation of A-V conduction produced by these drugs.

Rischio di effetti additivi

Naropina should be used with caution in patients receiving other local anesthetics or agents structurally related to amidetype local anesthetics since the toxic effects of these drugs are additive. [see Interazioni farmacologiche ] Patients treated with class III antiarrhythmic drugs (e.g. amiodarone) should be under close surveillance and ECG monitoring considered since cardiac effects may be additive. [see Interazioni farmacologiche ]

Ipertermia maligna

Molti farmaci utilizzati durante la condotta dell'anestesia sono considerati potenziali agenti che innescano per ipertermia maligna (MH). Gli anestetici locali di tipo ammide non sono noti per innescare questa reazione. Tuttavia, poiché la necessità di anestesia generale supplementare non può essere prevista in anticipo, si suggerisce che dovrebbe essere disponibile un protocollo standard per la gestione di MH.

Tossicologia non clinica

Mutagenesi della carcinogenesi compromissione della fertilità

Carcinogenesi

Non sono stati condotti studi a lungo termine sugli animali per valutare il potenziale cancerogeno della ropivacaina.

Mutagenesi

Nel test del linfoma murfoma di topo è stata osservata una debole attività mutagena. Tuttavia la ropivacaina era negativa in un in vitro Ames Assay e un in vivo Tosaggio del micronucleo del topo.

Compromissione della fertilità

Non sono stati riportati effetti negativi sulla fertilità o sullo sviluppo embrionale precoce in uno studio di riproduzione a 2 generazionali in cui i ratti femmine (F0) sono stati somministrati dosi sottocutanee di 6,3 12 e 23 mg/kg/giorno (equivalente a 0,08 0,15 e 0,29 volte la dose umana (MRHD) di 770 mg rispettivamente per l'epidurale di 0,24 e 0,29 e 0,29 volte la dose umana (MRHD) di 770 ore rispettivamente per l'epidurale e 0,24 e 0. MRHD di 250 mg per l'uso del blocco nervoso rispettivamente basato su confronti BSA e un essere umano da 60 kg) per tutto il periodo di accoppiamento e parto di gravidanza e lattazione.

Utilizzare in popolazioni specifiche

Gravidanza

Riepilogo del rischio

Non ci sono dati umani disponibili sull'uso dell'iniezione di naropina (ropivacaina) nelle donne in gravidanza per valutare un rischio drogato di gravi difetti alla nascita o altri risultati avversi materni o fetali. Gli anestetici locali possono causare vari gradi di tossicità per la madre e il feto e le reazioni avverse includono alterazioni del tono vascolare periferico del sistema nervoso centrale e della funzione cardiaca (vedi Considerazioni cliniche ). Nessuna teratogenicità è stata osservata a dosi fino a 0,3 volte la dose umana massima raccomandata di 770 mg/24 ore per uso epidurale e pari al MRHD di 250 mg per l'uso del blocco nervoso in base al confronto della superficie corporea (BSA) e un peso umano a 60 kg (vedi Dati sugli animali ).

Il rischio di background stimato di principali difetti alla nascita e aborto spontaneo per la popolazione indicata non è noto. Tutte le gravidanze hanno un rischio di fondo di perdita di difetti alla nascita o altri risultati avversi. Nella popolazione generale degli Stati Uniti il ​​rischio di fondo stimato di gravi difetti alla nascita e aborto spontaneo nelle gravidanze clinicamente riconosciute è rispettivamente dal 2% al 4% e dal 15% al ​​20%.

Considerazioni cliniche

Manodopera o parto

Anestetici locali including ropivacaine rapidly cross the placenta E when used for epidural block can cause varying degrees of maternal fetal E neonatal toxicity [see Farmacologia clinica ]. The incidence E degree of toxicity depend upon the procedure performed the type E amount of drug used E the technique of drug administration. Adverse reactions in the parturient fetus E neonate involve alterations of the central nervous system peripheral vascular tone E cardiac function.

Reazioni avverse materne

L'ipotensione materna è risultata dall'anestesia regionale. Gli anestetici locali producono vasodilatazione bloccando i nervi simpatici. Pertanto, durante il trattamento dell'ipotensione materna di tossicità sistemica o della bradicardia fetale a seguito del blocco regionale, il parturistico dovrebbe essere mantenuto nella posizione del decubito laterale sinistro, se possibile, se possibile, lo spostamento manuale dell'utero al largo dei grandi vasi. Elevare le gambe del paziente aiuterà anche a prevenire la riduzione della pressione sanguigna. Anche la frequenza cardiaca fetale dovrebbe essere monitorata continuamente ed è altamente consigliabile il monitoraggio del fetale elettronico.

Dati

Dati sugli animali

Non sono state riportate malformazioni negli studi di tossicità per lo sviluppo dell'embrione condotti con conigli bianchi in gravidanza della Nuova Zelanda e ratti Sprague-Dawley. Durante i giorni di gestazione da 6 a 18 conigli hanno ricevuto dosi sottocutanee giornaliere di ropivacaina a 1,3 4,2 o 13 mg/kg/giorno (equivalente a 0,03 0,10 e 0,33 volte il massimo della dose umana consigliata (MRHD) rispettivamente di 770 mg/24 ore e 0,10 ore rispettivamente per la superficie di nervo (MRHD) rispettivamente di 770 mg/24 ore su 770 ore rispettivamente di bordo (MRHD) rispettivamente di 770 mg/24 ore di bordo) e un peso umano di 60 kg). I ratti hanno ricevuto dosi sottocutanee giornaliere di 5,3 11 e 26 mg/kg/giorno (equivalenti a 0,07 0,14 e 0,33 volte rispettivamente l'MRHD per uso epidurale e 0,21 0,43 e 1,0 volte il MRHD per l'uso del blocco nervoso basato su confronti BSA) durante Gd 6 a 15.

Non sono stati segnalati effetti relativi al trattamento sullo sviluppo del fetale tardivo lattazione della lettiera o una crescita della prole in uno studio di tossicità riproduttiva prenatale e postnatale e di tossicità da sviluppo; Tuttavia, gli endpoint funzionali non sono stati valutati. I ratti femminili sono stati dosati giornalieri sottocutaneamente da GD 15 a il giorno di lattazione 20 a dosi di 5,3 11 e 26 mg/kg/giorno (equivalente a 0,07 0,1 e 0,3 volte il MRHD per uso epidurale rispettivamente e 0,21 0,43 e 1,0 volte l'MRHD per l'uso del blocco nervo) con il materno a dose elevata.

Non sono stati riportati effetti avversi nelle pietre miliari dello sviluppo fisico o nei test comportamentali in uno studio di riproduzione a 2 generazionali in cui i ratti hanno ricevuto dosi sottocutanee giornaliere di 6,3 12 e 23 mg/kg/giorno (equivalente a 0,08 0,15 e 0,29 volte il MRHD rispettivamente per l'uso di BSA rispettivamente per i nervi in ​​base a BSA). Prima dell'accoppiamento e durante l'accoppiamento per i maschi e per 2 settimane prima dell'accoppiamento e durante l'accoppiamento della gravidanza e l'allattamento fino al giorno 42 dopo il coito per le femmine. Una significativa perdita di cuccioli è stata osservata nel gruppo ad alte dose durante i primi 3 giorni dopo il parto da poche ore fino a 3 giorni dopo il parto rispetto al gruppo di controllo che è stato considerato secondario a cure materne alterate a causa della tossicità materna. Non sono state osservate differenze nei parametri della lettiera o nel tempo di gestazione medio della fertilità o nel numero di nascite vive tra il controllo (soluzione salina) e i gruppi di trattamento [vedi Mutagenesi della carcinogenesi compromissione della fertilità ].

Lattazione

Riepilogo del rischio

Una pubblicazione ha riferito che la ropivacaina è presente nel latte umano a bassi livelli dopo la somministrazione di ropivacaina nelle donne sottoposte a taglio cesareo. Non sono state riportate reazioni avverse nei bambini. Non ci sono informazioni disponibili sugli effetti del farmaco sulla produzione di latte. I benefici per lo sviluppo e la salute dell'allattamento dovrebbero essere considerati insieme alla necessità clinica della madre di naropina e a potenziali effetti avversi sul bambino allattato al seno dalla naropina o dalla condizione materna sottostante.

Uso pediatrico

La sicurezza e l'efficacia della naropina nei pazienti pediatrici non sono state stabilite.

Uso geriatrico

Dei 2978 soggetti che sono stati somministrati iniezione di naropina in 71 studi clinici controllati e non controllati 803 pazienti (27%) avevano 65 anni o più, il che comprende 127 pazienti (4%) 75 anni e oltre. L'iniezione di naropina è risultata sicura ed efficace nei pazienti in questi studi. I dati clinici in un articolo pubblicato indicano che sono state osservate differenze in varie misure farmacodinamiche con l'età crescente. In uno studio il livello superiore dell'analgesia è aumentato con l'età la massima riduzione della pressione arteriosa media (MAP) è diminuita con l'età durante la prima ora dopo la somministrazione epidurale e l'intensità del blocco motorio è aumentata con l'età.

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Questo farmaco e i suoi metaboliti sono noti per essere escreti dal rene e il rischio di reazioni tossiche a questo farmaco può essere maggiore nei pazienti con funzionalità renale alterata. I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere una riduzione della funzione renale e cardiaca epatica e della malattia concomitante. Pertanto, è necessario prestare attenzione nella selezione della dose a partire dalla fascia bassa dell'intervallo di dosaggio e può essere utile monitorare la funzione renale [vedi Farmacologia clinica ].

Compromissione epatica

Poiché gli anestetici locali di tipo ammide come la ropivacaina sono metabolizzati dal fegato, questi farmaci in particolare le dosi ripetute dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti con malattia epatica. I pazienti con grave malattia epatica a causa della loro incapacità di metabolizzare gli anestetici locali normalmente hanno un rischio maggiore di sviluppare concentrazioni plasmatiche tossiche [vedi Avvertimenti e precauzioni ].

Compromissione renale

Questo farmaco e i suoi metaboliti sono noti per essere escreti dal rene e il rischio di reazioni tossiche a questo farmaco può essere maggiore nei pazienti con funzionalità renale alterata. Pertanto, è necessario prestare attenzione nella selezione della dose a partire dalla fascia bassa dell'intervallo di dosaggio e può essere utile monitorare la funzione renale [vedi Farmacologia clinica ].

Informazioni per overdose per la naropina

Le emergenze acute dagli anestetici locali sono generalmente correlate agli alti livelli plasmatici riscontrati o a grandi dosi somministrate durante l'uso terapeutico di anestetici locali o a iniezione subaracnoideo non intenzionale o iniezione intravascolare della soluzione anestetica locale [vedi Reazioni avverse E Avvertimenti e precauzioni ].

Trattamento

La terapia con naropina dovrebbe essere sospesa al primo segno di tossicità. Non sono disponibili informazioni specifiche per il trattamento della tossicità con la naropina; Pertanto il trattamento dovrebbe essere sintomatico e di supporto. La prima considerazione è la prevenzione meglio realizzata dall'iniezione incrementale di naropina attenta e costante monitoraggio dei segni vitali cardiovascolari e respiratori e lo stato di coscienza del paziente dopo ogni anestetico locale e durante l'infusione continua. Al primo segno di cambiamento nello stato mentale, l'ossigeno dovrebbe essere somministrato.

Il primo passo nella gestione delle reazioni tossiche sistemiche, nonché una sottoventilazione o l'apnea dovuta all'iniezione subaracnoide non intenzionale di soluzione farmacologica consiste nell'attenzione immediata allo stabilimento e alla manutenzione di una vie aeree di brevetto ed efficace ventilazione assistita o controllata con ossigeno al 100% con un sistema di consegna in grado di consentire una pressione positiva immediata della maschera. La circolazione dovrebbe essere assistita se necessario. Ciò può prevenire convulsioni se non si sono già verificate.

Se necessario, utilizzare i farmaci per controllare le convulsioni. Gli agenti anticonvulsivanti e rilassanti muscolari endovenosi di barbiturici dovrebbero essere somministrati solo da coloro che hanno familiarità con il loro uso. Immediatamente dopo l'istituzione di queste misure ventilatorie, è necessario valutare l'adeguatezza della circolazione. Il trattamento di supporto della depressione circolatoria può richiedere la somministrazione di fluidi endovenosi e, se appropriato, un vasopressore dettato dalla situazione clinica (come l'efedrina o l'epinefrina per migliorare la forza contrattile miocardica).

Se si verificano un arresto cardiaco, potrebbero essere necessari sforzi di rianimazione prolungati per migliorare la probabilità di un risultato positivo.

I dosaggi medi della ropivacaina che producono convulsioni dopo infusione endovenosa nei cani non gravi e pecore incinte erano rispettivamente 4,9 6,1 e 5,9 mg/kg. Queste dosi erano associate a concentrazioni plasmatiche totali arteriose di picco rispettivamente di 11,4 4,3 e 5 mcg/ml.

Nei volontari umani somministrati per la naropina endovenosa la media (min-max) massima tollerata le concentrazioni plasmatiche arteriose totali e libere erano rispettivamente da 4,3 (da 3,4 a 5,3) e 0,6 (da 0,3 a 0,9) MCG/ml, quando sono stati notati i sintomi di CNS moderati (contrazioni muscolari).

I dati clinici di pazienti che hanno avuto convulsioni indotte anestetiche locali hanno dimostrato un rapido sviluppo di ipercarbia e acidosi di ipossia entro un minuto dall'inizio delle convulsioni. Queste osservazioni suggeriscono che il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica sono notevolmente aumentati durante le convulsioni anestetiche locali e sottolineano l'importanza della ventilazione immediata ed efficace con ossigeno che può evitare l'arresto cardiaco.

Se si incontra difficoltà nel mantenimento di una via aerea di brevetto o se il supporto ventilatorio prolungato (assistito o controllato) è indicato l'intubazione endotracheale che impiega farmaci e tecniche familiari al medico può essere indicato dopo la somministrazione iniziale di ossigeno per maschera.

La posizione supina è pericolosa nelle donne in gravidanza a termine a causa della compressione aorlocavale da parte dell'utero gravido. Pertanto, durante il trattamento dell'ipotensione materna di tossicità sistemica o della bradicardia fetale a seguito del blocco regionale, il parturistico dovrebbe essere mantenuto nella posizione del decubito laterale sinistro, se possibile, o uno spostamento manuale dell'utero al largo delle grandi navi. La rianimazione di pazienti ostetrici può richiedere più tempo della rianimazione dei pazienti non in gravidanza e la compressione cardiaca a livello chiuso può essere inefficace. La consegna rapida del feto può migliorare la risposta agli sforzi di rianimazione.

Controindicazioni per la naropina

Naropina is contraindicated in patients with a known hypersensitivity to ropivacaine or to any local anesthetic agent of the amide type.

Farmacologia clinica for Naropina

Meccanismo d'azione

Ropivacaine is a member of the amino amide class of local anesthetics and is supplied as the pure S-(-)-enantiomer. Local anesthetics block the generation and the conduction of nerve impulses presumably by increasing the threshold for electrical excitation in the nerve by slowing the propagation of the nerve impulse and by reducing the rate of rise of the action potential. In general the progression of anesthesia is related to the diameter myelination and conduction velocity of affected nerve fibers. Clinically the order of loss of nerve function is as follows: (1) pain (2) temperature (3) touch (4) proprioception and (5) skeletal muscle tone.

Farmacodinamica

Studi sull'uomo hanno dimostrato che, a differenza della maggior parte degli altri anestetici locali, la presenza di epinefrina non ha alcun effetto notevole né sul tempo di insorgenza o sulla durata dell'azione della ropivacaina. Allo stesso modo l'aggiunta di epinefrina alla ropivacaina non ha alcun effetto sulla limitazione dell'assorbimento sistemico della ropivacaina.

L'assorbimento sistemico degli anestetici locali può produrre effetti sui sistemi nervosi e cardiovascolari centrali. Alle concentrazioni di sangue ottenute con le variazioni di dosi terapeutiche nella contrattilità della refrattarietà dell'eccitabilità della conduzione cardiaca e nella resistenza vascolare periferica. Le concentrazioni ematiche tossiche deprimono la conduzione cardiaca e l'eccitabilità che possono portare a aritmie ventricolari a blocchi atrioventricolari e a volte ad arresto cardiaco con conseguenti morti. Inoltre, la contrattilità miocardica è depressa e la vasodilatazione periferica si verifica a una riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa.

A seguito di assorbimento sistemico gli anestetici locali possono produrre depressione della stimolazione del sistema nervoso centrale o entrambi. La stimolazione centrale apparente si manifesta di solito come irrilevanza di tremori e tremare che progredisce a convulsioni seguite da depressione e coma che progrediscono alla fine fino all'arresto respiratorio. Tuttavia, gli anestetici locali hanno un effetto depressivo primario sul midollo e sui centri superiori. La fase depressa può verificarsi senza una fase entusiasta precedente.

In 2 studi di farmacologia clinica (totale n = 24) la ropivacaina e la bupivacaina sono stati infusi (10 mg/min) nei volontari umani fino alla comparsa di sintomi del SNC, ad es. Disturbi visivi o uditivi perlerali intorpidimento e altri. Sintomi simili sono stati osservati con entrambi i farmaci. In 1 Studio la dose endovenosa massima tollerata di ± SD media di ropivacaina infusa â

I dati clinici in un articolo pubblicato indicano che sono state osservate differenze in varie misure farmacodinamiche con l'età crescente. In uno studio il livello superiore dell'analgesia è aumentato con l'età la massima riduzione della pressione arteriosa media (MAP) è diminuita con l'età durante la prima ora dopo la somministrazione epidurale e l'intensità del blocco motorio è aumentata con l'età. Tuttavia, non sono state osservate differenze farmacocinetiche tra i pazienti anziani e più giovani.

Negli studi di farmacologia non clinica che confrontano la ropivacaina e la bupivacaina in diverse specie animali la tossicità cardiaca della ropivacaina era inferiore a quella della bupivacaina sebbene entrambi fossero considerevolmente più tossici della lidocaina. Gli effetti aritmogenici e cardio-depressivi sono stati osservati negli animali a dosi significativamente più alte di ropivacaina rispetto alla bupivacaina. L'incidenza di una rianimazione di successo non era significativamente diversa tra i gruppi di ropivacaina e bupivacaina.

Farmacocinetica

Assorbimento

La concentrazione sistemica di ropivacaina dipende dalla dose totale e dalla concentrazione di farmaco somministrato la via di somministrazione la condizione emodinamica/circolatoria del paziente e la vascolarizzazione del sito di somministrazione.

Dallo spazio epidurale ropivacaina mostra assorbimento completo e bifasico. Le emivite delle 2 fasi (media ± DS) sono rispettivamente 14 ± 7 minuti e 4,2 ± 0,9 h. Il lento assorbimento è il fattore limitante della velocità nell'eliminazione della ropivacaina che spiega perché l'emivita terminale è più lunga dopo l'epidurale che dopo la somministrazione endovenosa. La ropivacaina mostra proporzionalità dose fino alla più alta dose endovenosa studiata 80 mg corrispondente a una concentrazione plasmatica di picco medio ± SD di 1,9 ± 0,3 mcg/ml.

Tabella 7: dati farmacocinetici (concentrazione plasmatica) da studi clinici

In alcuni pazienti dopo una dose di 300 mg per le concentrazioni plasmatiche di blocco del plesso brachiale di ropivacaina possono avvicinarsi alla soglia per la tossicità del SNC [vedi Avvertimenti e precauzioni ]. Ad una dose superiore a 300 mg per l'infiltrazione locale, l'emivita terminale può essere più lunga (> 30 ore).

Distribuzione

Dopo l'infusione intravascolare, la ropivacaina ha un volume di distribuzione a stato stazionario di 41 ± 7 litri. La ropivacaina è proteica al 94% legata principalmente alla glicoproteina acida α1. Un aumento delle concentrazioni plasmatiche totali durante l'infusione epidurale continua è stato osservato correlato a un aumento postoperatorio della glicoproteina α1-acido. Le variazioni delle concentrazioni non legate, cioè farmacologicamente attive, sono state inferiori alla concentrazione plasmatica totale. La ropivacaina attraversa prontamente la placenta e l'equilibrio nei confronti della concentrazione non legata verrà rapidamente raggiunta [vedi Avvertimenti e precauzioni E Usa in una popolazione specifica ].

Metabolismo

La ropivacaina è ampiamente metabolizzata nel fegato prevalentemente mediante idrossilazione aromatica mediata dal citocromo P4501A a 3-idrossi ropivacaina. Dopo una singola dose IV circa il 37% della dose totale viene escreto nelle urine come ropivacaina 3-idrossi coniugata sia libera che coniugata. Nel plasma sono state trovate basse concentrazioni di 3-idrossi ropivacaina. L'escrezione urinaria della 4 idrossi ropivacaina e sia i metaboliti 3-idrossi N de alchilati (3-OH-PPX) e 4-idrossi N-DE-alchilati (4-OH-PPX) rappresentano meno del 3% della dose. Un ulteriore metabolita 2-idrossi-metilropivacaina è stato identificato ma non quantificato nelle urine. Il metabolita N-DE-alchilato di ropivacaina (PPX) e 3-OH-ropivacaina sono i principali metaboliti escreti nelle urine durante l'infusione epidurale. La concentrazione totale di PPX nel plasma era circa la metà di quella della ropivacaina totale; Tuttavia, le concentrazioni non illimitate di PPX erano circa 7-9 volte superiori a quelle della ropivacaina non legata a seguito di infusione epidurale continua fino a 72 ore. PPX non legata 3-idrossi e 4-idrossi ropivacaina hanno un'attività farmacologica in modelli animali inferiori a quella della ropivacaina. Non ci sono prove di racemizzazione in vivo nelle urine di ropivacaina.

Eliminazione

Il rene è il principale organo escretore per la maggior parte dei metaboliti anestetici locali. In totale l'86% della dose di ropivacaina viene escreto nelle urine dopo la somministrazione endovenosa di cui solo l'1% si riferisce a un farmaco invariato. Dopo la somministrazione endovenosa, la ropivacaina ha una clearance plasmatica totale ± SD di 387 ± 107 ml/min una clearance del plasma non legata di 7,2 ± 1,6 L/min e una clearance renale di 1 mL/min. L'emivita terminale ± SD media è 1,8 ± 0,7 ore dopo la somministrazione intravascolare e 4,2 ± 1 ore dopo la somministrazione epidurale.

Tossicologia animale e/o farmacologia

I dosaggi medi della ropivacaina che producono convulsioni dopo infusione endovenosa in cani non in gravidanza e pecora incinta erano 4,9 6,1 e 5,9 mg/kg (HED: 5,3 6,6 e 6,4 mg/kg in base a 75 kg di peso delle pecore e 60 kg di peso umano) rispettivamente. Queste dosi erano associate a concentrazioni plasmatiche totali arteriose di picco rispettivamente di 11,4 4,3 e 5 mcg/ml.

Studi clinici

La ropivacaina è stata studiata come anestetico locale sia per l'anestesia chirurgica che per la gestione acuta del dolore [vedi Dosaggio e amministrazione ].

La profondità di insorgenza e la durata del blocco sensoriale sono in generale simili alla bupivacaina. Tuttavia, la profondità e la durata del blocco motore in generale sono inferiori a quella con la bupivacaina.

Somministrazione epidurale in chirurgia

Sono stati condotti 25 studi clinici in 900 pazienti per valutare l'iniezione epidurale di naropina per la chirurgia generale. La naropina è stata usata in dosi che vanno da 75 a 250 mg. In dosi da 100 a 200 mg la tempo di insorgenza mediana (1 ° al 3 ° quartile) per ottenere un blocco sensoriale T10 era di 10 (da 5 a 13) minuti e la durata mediana (da 1 ° al 3 ° quartile) a livello di T10 era di 4 (3 a 5) ore [vedi ore [vedi ore [vedi ore [vedi ore [vedi 5) ore [vedi ore [vedi 5) ore [vedi ore [vedere Dosaggio e amministrazione ]. Higher doses produced a more profound block with a greater duration of effect.

Somministrazione epidurale nella sezione cesareo

Sono stati condotti un totale di 12 studi con la somministrazione epidurale di naropina per il taglio cesareo. Otto di questi studi hanno coinvolto 218 pazienti usando la concentrazione di 5 mg/mL (NULL,5%) in dosi fino a 150 mg. L'insorgenza mediana misurata a T6 variava da 11 a 26 minuti. La durata mediana del blocco sensoriale a T6 variava da 1,7 a 3,2 ore e la durata del blocco del motore variava da 1,4 a 2,9 ore. La naropina ha fornito un adeguato rilassamento muscolare per la chirurgia in tutti i casi.

Inoltre, 4 studi controllati attivi per cesareo sono stati condotti in 264 pazienti con una concentrazione di 7,5 mg/mL (NULL,75%) a dosi fino a 187,5 mg. L'insorgenza mediana misurata a T6 variava da 4 a 15 minuti. Settantasette al 96% dei pazienti esposti alla naropina non ha riportato dolore al parto. Alcuni pazienti hanno ricevuto altre modalità analgesiche anestetiche o sedative nel corso della procedura operativa.

Amministrazione epidurale in travaglio e consegna

Sono stati condotti un totale di 9 studi clinici in doppio cieco che coinvolgono 240 pazienti per valutare la naropina per il blocco epidurale per la gestione del dolore del lavoro. Se somministrato in dosi fino a 278 mg come iniezioni intermittenti o come una naropina di infusione continua ha prodotto un adeguato sollievo dal dolore.

Una meta-analisi prospettica su 6 di questi studi ha fornito una valutazione dettagliata dei neonati consegnati e non ha mostrato alcuna differenza nei risultati clinici rispetto alla bupivacaina. Vi erano significativamente meno consegne strumentali nelle madri che ricevevano ropivacaina rispetto alla bupivacaina.

Tabella 8: meta-analisi del lavoro e del parto: modalità di consegna

Amministrazione epidurale nella gestione del dolore postoperatorio

Sono stati condotti 8 studi clinici in 382 pazienti per valutare la naropina 2 mg/mL (NULL,2%) per la gestione del dolore postoperatorio dopo una chirurgia addominale superiore e inferiore e dopo un intervento chirurgico ortopedico. Gli studi hanno utilizzato la morfina intravascolare tramite PCA come farmaco di salvataggio e quantificati come variabile di efficacia.

L'anestesia epidurale con naropina 5 mg/mL (NULL,5%) è stata utilizzata intraoperatoriamente per ciascuna di queste procedure prima dell'inizio della naropina postoperatoria. L'incidenza e l'intensità del blocco motore dipendevano dal tasso di dose di naropina e dal sito di iniezione. Dosi cumulative fino a 770 mg di ropivacaina sono state somministrate per oltre 24 ore (blocco intraoperatorio più infusione continua postoperatoria). La qualità complessiva del sollievo dal dolore giudicato dai pazienti nei gruppi ropivacaine è stata valutata come buona o eccellente (dal 73% al 100%). La frequenza del blocco motore è stata maggiore a 4 ore e diminuita durante il periodo di infusione in tutti i gruppi. Almeno l'80% dei pazienti negli studi addominali superiori e inferiori e il 42% negli studi ortopedici non avevano un blocco motorio alla fine del periodo di infusione di 21 ore. Anche il blocco sensoriale dipendeva dalla frequenza di dose ed è stata osservata una diminuzione della diffusione durante il periodo di infusione.

Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco ha confrontato l'infusione epidurale lombare di naropina (n = 26) e bupivacaina (n = 26) a 2 mg/ml (8 ml/h) per 24 ore dopo la sostituzione del ginocchio. In questo studio i punteggi del dolore erano più elevati nel gruppo della naropina ma l'incidenza e l'intensità del blocco motorio erano più basse.

L'infusione epidurale continua di naropina 2 mg/mL (NULL,2%) durante fino a 72 ore per la gestione del dolore postoperatorio dopo una grave chirurgia addominale è stata studiata in 2 studi in doppio cieco multicentrico. Un totale di 391 pazienti ha ricevuto un catetere epidurale toracico basso e la naropina 7,5 mg/L (NULL,75%) è stato somministrato per un intervento chirurgico in combinazione con GA. Postoperatoriamente la naropina 2 mg/mL (NULL,2%) da 4 a 14 ml/h da solo o con fentanil 1 2 o 4 mcg/mL è stato infuso attraverso il catetere epidurale e regolato in base alle esigenze del paziente. Questi studi supportano l'uso della naropina 2 mg/mL (NULL,2%) per l'infusione epidurale da 6 a 14 ml/h (da 12 a 28 mg) per un massimo di 72 ore e ha dimostrato un'analgesia adeguata con solo lieve e non progressivo blocco motorio in casi di dolore postoperatorio moderato a grave.

Studi clinici con 2 mg/mL (NULL,2%) Naropina hanno dimostrato che i tassi di infusione da 6 a 14 ml (da 12 a 28 mg) all'ora forniscono un'analgesia adeguata con blocco motorio non progressivo in casi di dolore postoperatorio da moderato a grave. In questi studi questa tecnica ha comportato una riduzione significativa del requisito della dose di salvataggio della morfina dei pazienti. L'esperienza clinica supporta l'uso di infusioni epidurali di naropina per un massimo di 72 ore.

Blocco nervoso periferico

Naropina 5 mg/ml (NULL,5%) was evaluated for its ability to provide anesthesia for surgery using the techniques of Blocco nervoso periferico. There were 13 studies performed including a series of 4 pharmacodynamic E pharmacokinetic studies performed on minor nerve blocks. From these 235 Naropina-treated patients were evaluable for efficacy. Naropina was used in doses up to 275 mg. When used for brachial plexus block onset depended on technique used. Supraclavicular blocks were consistently more successful than axillary blocks. The median onset of sensory block (anesthesia) produced by ropivacaine 0.5% via axillary block ranged from 10 minutes (medial brachial cutaneous nerve) to 45 minutes (musculocutaneous nerve). Median duration ranged from 3.7 hours (medial brachial cutaneous nerve) to 8.7 hours (ulnar nerve). The 5 mg/ml (NULL,5%) Naropina solution gave success rates from 56% to 86% for axillary blocks compared with 92% for supraclavicular blocks.

Inoltre, la naropina 7,5 mg/mL (NULL,75%) è stata valutata in 99 pazienti trattati con naropina in 2 studi in doppio cieco condotti per fornire anestesia per un intervento chirurgico usando le tecniche del blocco di plesso brachiale. La naropina 7,5 mg/mL è stata confrontata con la bupivacaina 5 mg/mL. In 1 studio di studio i pazienti sono stati sottoposti a blocco plesso brachiale ascellare usando iniezioni di 40 mL (300 mg) di naropina 7,5 mg/mL (NULL,75%) o 40 mL iniezioni di bupivacaina 5 mg/mL (200 mg). In un secondo studio, i pazienti sono stati sottoposti a blocco plesso brachiale perivascolare subclavo usando 30 mL (225 mg) di naropina 7,5 mg/mL (NULL,75%) o 30 mL di bupivacaina 5 mg/mL (150 mg). Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi di naropina e bupivacaina in entrambi gli studi per quanto riguarda l'insorgenza della durata dell'anestesia del blocco sensoriale o della durata dell'anestesia.

La durata mediana dell'anestesia variava tra 11,4 e 14,4 ore con entrambe le tecniche. In uno studio che utilizza la tecnica ascellare la qualità dell'analgesia e del rilassamento muscolare nel gruppo della naropina è stata giudicata significativamente superiore alla bupivacaina sia da parte di investigatore che da chirurgo. Tuttavia, utilizzando la tecnica perivascolare subclavia non è stata trovata una differenza statisticamente significativa nella qualità dell'analgesia e del rilassamento muscolare, come giudicato sia dall'investigatore che dal chirurgo. L'uso della naropina 7,5 mg/mL per il blocco del plesso brachiale tramite l'approccio perivascolare subclavia usando 30 mL (225 mg) o tramite l'approccio ascellare usando 40 mL (300 mg) hanno fornito entrambi anestesia efficace e affidabile.

Infiltrazione locale

Sono stati condotti un totale di 7 studi clinici per valutare l'infiltrazione locale della naropina per produrre anestesia per la chirurgia e l'analgesia nella gestione del dolore postoperatorio. In questi studi 297 pazienti che hanno ricevuto naropina in dosi fino a 200 mg (concentrazioni fino a 5 mg/ml 0,5%) erano valutabili per l'efficacia. Con infiltrazione da 100 a 200 mg di naropina il tempo per la prima richiesta di analgesico era da 2 a 6 ore. Rispetto alla naropina placebo ha prodotto punteggi di dolore più bassi e una riduzione del consumo analgesico.

Informazioni sul paziente per la naropina

Informazioni per pazienti e caregiver

Se i pazienti appropriati devono essere informati in anticipo che possono sperimentare una perdita temporanea di sensazioni e attività motoria nella parte anestetizzata del corpo in seguito alla corretta somministrazione di anestesia epidurale lombare. Inoltre, se del caso, il medico dovrebbe discutere altre informazioni tra cui reazioni avverse nell'inserto del pacchetto di naropina.

Informare i pazienti che l'uso di anestetici locali può causare metemoglobinemia una grave condizione che deve essere trattata prontamente. Consiglia ai pazienti o ai caregiver di cercare immediatamente cure mediche se loro o qualcuno nella loro cura sperimenta i seguenti segni o sintomi: pelle grigio pallido o di colore blu (cianosi); mal di testa; frequenza cardiaca rapida; fiato corto; vertigini; o affaticamento.