Nitropress

Descrizione per nitropress

Il nitroprusside di sodio è disodio pentacyanonitrosylferrato (2-) diidrato un agente ipotensivo la cui formula strutturale è

Nitroprusside di sodio

la cui formula molecolare è Na ₂ [Fe (CN) ₅ NO] ₅ • 2h ₂ O e il cui peso molecolare è 297,95. Il nitroprusside di sodio secco è un solubile in polvere rossastro in acqua. In una soluzione acquosa infusa endovenosa il nitroprusside di sodio è un vasodilatatore ad azione rapida attivo sia sulle arterie che sulle vene.

La soluzione di nitroprusside di sodio è rapidamente degradata dai contaminanti in traccia spesso con cambiamenti di colore risultanti. (Vedere Dosaggio e amministrazione sezione.) La soluzione è anche sensibile ad alcune lunghezze d'onda della luce e deve essere protetta dalla luce in uso clinico.

Nitropress (iniezione di nitroprusside di sodio) è disponibile come:

Fliptop Fliptop da 50 mg - Ogni fiala da 2 ml contiene l'equivalente di 50 mg di diidratato di nitroprusside di sodio in acqua sterile per l'iniezione.

Usi per nitropress

Il nitroprusside di sodio è indicato per la riduzione immediata della pressione arteriosa dei pazienti adulti e pediatrici in crisi ipertesi. I farmaci antiipertensivi concomitanti a più alto livello devono essere somministrati in modo che la durata del trattamento con nitroprusside di sodio possa essere ridotta al minimo.

Il nitroprusside di sodio è anche indicato per la produzione di ipotensione controllata al fine di ridurre il sanguinamento durante l'intervento chirurgico.

Il nitroprusside di sodio è anche indicato per il trattamento dell'acuto insufficienza cardiaca congestizia .

Dosaggio per nitropress

Diluizione alla forza corretta per l'infusione

A seconda della concentrazione desiderata, la soluzione contenente 50 mg di nitropress deve essere ulteriormente diluita in 250-1000 ml di iniezione sterile al 5% di destrosio. La soluzione diluita deve essere protetta dalla luce utilizzando il foglio di alluminio a manicotto opaco fornito o altro materiale opaco. Non è necessario coprire la camera di gocciolamento dell'infusione o il tubo.

Verifica dell'integrità chimica del prodotto

La soluzione di nitroprusside di sodio può essere inattivata da reazioni con contaminanti in traccia. I prodotti di queste reazioni sono spesso verdi blu o rossi molto più luminosi del debole colore brunastro di nitropress non reagito. Non dovrebbero essere utilizzate soluzioni scolorite o soluzioni in cui il particolato è visibile. Se correttamente protetta dalla luce, la soluzione appena diluita è stabile per 24 ore.

Nessun altro farmaco dovrebbe essere somministrato nella stessa soluzione con lato nitroprus di sodio.

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Evitamento di ipotensione eccessiva

Mentre il tasso medio effettivo nei pazienti adulti e pediatrici è di circa 3 mcg/kg/min, alcuni pazienti diventeranno pericolosamente ipotensivi quando riceveranno azoto a questo ritmo. L'infusione di nitroprusside di sodio dovrebbe quindi essere avviata a una velocità molto bassa (NULL,3 mcg/kg/min) con titolazione verso l'alto ogni pochi minuti fino a quando non viene raggiunto l'effetto desiderato o è stato raggiunto il tasso di infusione consigliato massimo (10 mcg/kg/min).

Poiché l'effetto ipotensivo del nitroprusside di sodio è molto rapido nell'insorgenza e nella dissipazione piccole variazioni della frequenza di infusione possono portare a ampie variazioni indesiderate della pressione sanguigna. Poiché esiste una variazione intrinseca nella misurazione della pressione sanguigna conferma l'effetto del farmaco a qualsiasi velocità di infusione dopo altri 5 minuti prima di titolare a una dose più elevata per ottenere la pressione sanguigna desiderata. Il lato nitroprus del sodio non deve essere infuso attraverso l'I.V. Apparato regolato solo da gravità e morsetti meccanici. Preferisce solo una pompa di infusione preferibilmente una pompa volumetrica.

Perché il nitroprusside di sodio può indurre una riduzione della pressione del sangue essenzialmente illimitata La pressione sanguigna di un paziente che riceve questo farmaco deve essere continuamente monitorata Usando uno sfidmomanometro continuamente reinflato o (preferibilmente) un sensore di pressione intra-arterioso. Particolare cautela dovrebbe essere utilizzata nei pazienti anziani poiché possono essere più sensibili agli effetti ipotensivi del farmaco.

Quando il nitroprusside di sodio viene utilizzato nel trattamento della titolazione acuta di insufficienza cardiaca congestizia della velocità di infusione deve essere guidata dai risultati del monitoraggio emodinamico invasivo con il monitoraggio simultaneo della produzione di urina. Il nitroprusside di sodio può essere titolato aumentando il tasso di infusione fino a:

• La gittata cardiaca misurata non aumenta più
• La pressione arteriosa sistemica non può essere ulteriormente ridotta senza compromettere la perfusione di organi vitali o
• La velocità di infusione consigliata massima è stata raggiunta qualunque sia la prima. Gli obiettivi emodinamici specifici devono essere adattati alla situazione clinica, ma i miglioramenti della produzione cardiaca e della pressione di riempimento ventricolare sinistro non devono essere acquistati al prezzo di indebita ipotensione e conseguente ipoperfusione.

La tabella 2 seguente mostra le velocità di infusione corrispondenti alle dosi iniziali e massime raccomandate (NULL,3 mcg/kg/min e 10 mcg/kg/min rispettivamente) per i pazienti adulti e pediatrici di vari pesi. Questo tasso di infusione può essere inferiore a quello indicato nella tabella per i pazienti inferiori a 10 kg. Si noti che quando la concentrazione utilizzata in un determinato paziente viene modificata, il tubo è ancora riempito con una soluzione alla concentrazione precedente.

Tabella 2: velocità di infusione (ml/ora) per ottenere dosaggio iniziale (NULL,3 mcg/kg/min) e massimo (10 mcg/kg/min)

Evitamento della tossicità del cianuro

Come descritto nella farmacologia clinica sopra quando più di 500 mcg/kg di nitroprusside di sodio vengono somministrati più velocemente di 2 mcg/kg/min cianuro vengono generati più velocemente di quanto il paziente senza aiuto possa eliminarlo. La somministrazione di tiosolfato di sodio ha dimostrato di aumentare il tasso di elaborazione del cianuro riducendo il pericolo della tossicità del cianuro. Sebbene le reazioni tossiche al tiosolfato di sodio non siano state riportate, il regime di co-infusione non è stato ampiamente studiato e non può essere raccomandato senza riserve. In uno studio il tiosolfato di sodio sembrava potenziare gli effetti ipotensivi del nitroprusside di sodio.

Le co-infusioni di tiosolfato di sodio sono state somministrate a velocità di 5-10 volte quella del nitroprusside di sodio. Bisogna fare attenzione a evitare l'uso indiscriminato di dosi prolungate o alte di nitroprusside di sodio con tiosolfato di sodio in quanto ciò può provocare tossicità e ipovolemia del tiocianato. La somministrazione incauta di nitroprusside di sodio deve ancora essere evitata e tutte le precauzioni relative alla somministrazione di nitroprusside di sodio devono ancora essere osservate.

Considerazione della metemoglobinemia e della tossicità del tiocianato

I pazienti rari che ricevono più di 10 mg/kg di nitroprusside di sodio svilupperanno metemoglobinemia; Altri pazienti in particolare quelli con funzionalità renale alterata svilupperanno prevedibilmente la tossicità del tiocianato dopo infusioni rapide prolungate. In conformità con le descrizioni delle reazioni avverse al di sopra dei pazienti con risultati suggestivi dovrebbero essere testati per queste tossicità.

AVVERTIMENTO: Non utilizzare contenitore flessibile nelle connessioni in serie.

Come fornito

Nitropress (iniezione di nitroprusside di sodio) è fornito in fliptop fliptop da 50 mg/2 ml di colore a dose singolo ( Ndc 0409-3024-01).

Conservare da 20 a 25 ° C (da 68 a 77 ° F). [Vedere A temperatura ambiente controllata da USP .

Per proteggere il nitropress dalla luce dovrebbe essere immagazzinato nel suo cartone fino a quando non viene utilizzato.

Hospira Inc. Lake Forest Gli USA 60045. Revisionato: dicembre 2013

Effetti collaterali per nitropress

Le reazioni avverse più importanti al nitroprusso di sodio sono quelle evitabili di ipotensione eccessiva e cianuro Tossicità descritta sopra sotto gli avvertimenti. Le reazioni avverse descritte in questa sezione si sviluppano meno rapidamente e come accade meno comunemente.

Metemoglobinemia

Come descritto in Farmacologia clinica sopra le infusioni di nitroprusside di sodio possono causare sequestro di emoglobina come metemoglobina. Il processo di back-conversione è normalmente rapido e clinicamente significativo metemoglobinemia ( <10%) is seen only rarely in patients receiving NITROPRESS. Even patients congenitally incapable of back-converting metemoglobina should demonstrate 10% metemoglobinaemia only after they have received about 10 mg/kg of sodium nitroprusside E a patient receiving sodium nitroprusside at the maximum recommended rate (10 mcg/kg/min) would take over 16 hours to reach this total accumulated dose.

I livelli di metemoglobina possono essere misurati dalla maggior parte dei laboratori clinici. La diagnosi dovrebbe essere sospettata nei pazienti che hanno ricevuto <10 mg/kg of sodium nitroprusside E who exhibit signs of impaired oxygen delivery despite adequate cardiac output E adequate arterial pO ₂ . Il sangue classicamente metemoglobinemico è descritto come marrone cioccolato senza cambiamenti di colore sull'esposizione all'aria.

Quando viene diagnosticata la metemoglobinemia, il trattamento di scelta è 1-2 mg/kg di blu di metilene somministrato per via endovenosa per diversi minuti. Nei pazienti che potrebbero avere quantità sostanziali di cianuro legate alla metemoglobina come cianometemoglobina il trattamento della metemoglobinemia con blu di metilene deve essere intrapreso con estrema cautela.

Tossicità del tiocianato

Come descritto in Farmacologia clinica above most of the cianuro produced during metabolism of sodium nitroprusside is eliminated in the form of thiocyanate. When cianuro elimination is accelerated by the co-infusion of thiosulfate thiocyanate production is increased.

Il tiocianato è lievemente neurotossico (iperreflessia dell'acunitus miosi) a livelli sierici di 1 mmol/L (60 mg/L). La tossicità del tiocianato è pericolosa per la vita quando i livelli sono 3 o 4 volte più alti (200 mg/L).

Il livello di tiocianato a stato stazionario dopo infusioni prolungate di nitroprusside di sodio è aumentato con un aumento del tasso di infusione e l'intervallo di accumulo è di 3-4 giorni. Per mantenere il livello di tiocianato a stato stazionario inferiore a 1 mmol/L, un'infusione prolungata di nitroprusside di sodio non deve essere più rapida di 3 mcg/kg/min; Nei pazienti anurici il limite corrispondente è solo 1 mcg/kg/min. Quando le infusioni prolungate sono più rapide di questi livelli di tiocianato dovrebbero essere misurati quotidianamente.

Le manovre fisiologiche (ad esempio quelle che alterano il pH delle urine) non sono note per aumentare l'eliminazione del tiocianato. I tassi di clearance del tiocianato durante la dialisi d'altra parte possono avvicinarsi alla portata del sangue del dializzatore.

Il tiocianato interferisce con l'assorbimento di iodio da parte della tiroide.

Apprensione del dolore addominale Diaforesi vertigini mal di testa muscolare contrazione di nausea palpitazioni di irrequietezza e disagio retrosternale sono stati notati quando la pressione sanguigna era troppo rapidamente ridotta. Questi sintomi sono rapidamente scomparsi quando l'infusione è stata rallentata o sospesa e non sono riappariti con un'infusione continua (o ripresa) più lenta.

Altre reazioni avverse riportate sono:

Cardiovascolare: Bradicardia Electrocardiographic Cambiamenti tachicardia.

Dermatologico: Eruzione cutanea.

Endocrino: Ipotiroidismo.

Gastrointestinale: Ileo.

Ematologico: Diminuzione dell'aggregazione piastrinica.

Neurologico: Aumento della pressione intracranica.

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Varie : Lavare l'irritazione venosa venosa nel sito di infusione.

Interazioni farmacologiche per nitropress

L'effetto ipotensivo del nitroprusside di sodio è aumentato da quello della maggior parte degli altri farmaci ipotensivi, tra cui agenti di blocco ganglionici agenti inotropi negativi e anestetici inalati.

Avvertimenti for Nitropress

(Vedere anche il Avvertenza in scatola All'inizio di questo inserto .

I principali pericoli della somministrazione di nitropress sono un'eccessiva ipotensione e un eccessivo accumulo di cianuro (vedi anche Sovradosaggio E Dosaggio e amministrazione ).

Ipotensione eccessiva

Piccoli eccessi transitori nella velocità di infusione di canresult nitroprusside di sodio nell'eccessiva ipotensione a volte a livelli così bassi da compromettere la perfusione di organi vitali. Questi cambiamenti emodinamici possono portare a una varietà di sintomi associati; Vedere Reazioni avverse . L'ipotensione indotta da nitroprusside sarà auto-limitata entro 1-10 minuti dopo l'interruzione dell'infusione nitroprusside; Durante questi pochi minuti può essere utile mettere il paziente in una posizione a testa in giù (Trendelenburg) per massimizzare il ritorno venoso. Se l'ipotensione persiste più di qualche minuto dopo l'interruzione dell'infusione di nitropress Nitropress non è la causa e la vera causa deve essere ricercata.

Tossicità del cianuro

Come descritto in Farmacologia clinica above sodium nitroprusside infusions at rates above 2 mcg/kg/min generate cianuro ion (CN¯) faster than the body can normally dispose of it. (When sodium thiosulfate is given as described under Dosaggio e amministrazione the body's capacity for CN¯ elimination is greatly increased. Metemoglobina normally present in the body can buffer a certain amount of CN¯ but the capacity of this system is exhausted by the CN¯ produced from about 500 mcg/kg of sodium nitroprusside. This amount of sodium nitroprusside is administered in less than an hour when the drug is administered at 10 mcg/kg/min (the maximum recommended rate). Thereafter the toxic effects of CN¯ may be rapid serious E even lethal.

I veri tassi di tossicità clinicamente importante del cianuro non possono essere valutati da report spontanei o dati pubblicati. La maggior parte dei pazienti ha riferito di aver sperimentato tale tossicità ha ricevuto infusioni relativamente prolungate e gli unici pazienti le cui decessi sono stati attribuiti inequivocabilmente attribuiti alla tossicità del cianuro indotta da nitroprusside sono stati pazienti che avevano ricevuto infusioni nitroprusside a tassi (30-120 mcg/kg/min) molto maggiori raccomandati. Livelli elevati di cianuro Acidosi metabolica e marcato deterioramento clinico, tuttavia, è stato riportato occasionalmente in pazienti che hanno ricevuto infusioni a tassi raccomandati per solo poche ore e anche in un caso per soli 35 minuti. In alcuni di questi casi l'infusione di tiosolfato di sodio ha causato un drammatico miglioramento clinico a sostegno della diagnosi di tossicità del cianuro.

La tossicità del cianuro può manifestarsi come iperossiemia venosa con sangue venoso rosso brillante quando le cellule non diventano in grado di estrarre l'ossigeno consegnato a loro; acidosi metabolica (lattica); fame d'aria; confusione; e morte. La tossicità del cianuro dovuta a cause diverse dal nitroprusside è stata associata a angina pectoris e infarto del miocardio; convulsioni di atassia e ictus; e altri danni ischemici diffusi.

I pazienti ipertesi e i pazienti che ricevono in concomitanza altri farmaci antiipertensivi possono essere più sensibili agli effetti del nitroprusside di sodio rispetto ai soggetti normali.

Precauzioni for Nitropress

Generale

Come altri vasodilatatori, nitroprusside di sodio può causare aumenti della pressione intracranica. Nei pazienti la cui pressione intracranica è già elevata di nitroprusside di sodio dovrebbe essere usato solo con estrema cautela.

Epatico

Usare cautela durante la somministrazione di nitroprusside a pazienti con insufficienza epatica.

Usa in anestesia

Quando il nitroprusside di sodio (o qualsiasi altro vasodilatatore) viene utilizzato per ipotensione controllata durante l'anestesia, la capacità del paziente di compensare l'anemia e l'ipovolemia può essere ridotta. Se possibile, anemia e ipovolemia preesistenti dovrebbero essere corretti prima della somministrazione di nitropress.

Le tecniche anestetiche ipotensive possono anche causare anomalie del rapporto di ventilazione/perfusione polmonare. I pazienti intolleranti a queste anomalie possono richiedere una frazione più elevata di ossigeno ispirato.

L'estrema cautela dovrebbe essere esercitata in pazienti che sono particolarmente scarsi rischi chirurgici (A.S.A. Classe 4 e 4E).

Test di laboratorio

Il test a livello di cianuro è tecnicamente difficile e i livelli di cianuro nei fluidi corporei diversi dai globuli rossi confezionati sono difficili da interpretare. La tossicità del cianuro porterà ad acidosi lattica e iperossiemia venosa, ma questi risultati potrebbero non essere presenti fino a un'ora o più dopo che la capacità del cianuro della massa delle cellule rosse del corpo è stata esaurita.

Carcinogenesi mutagenesi e compromissione della fertilità

Non sono stati condotti studi sugli animali che valutano la cancerogenicità e la mutagenicità del nitroprusside di sodio. Allo stesso modo il nitroprusside di sodio non è stato testato per gli effetti sulla fertilità.

Gravidanza

Effetti teratogeni

Gravidanza Category C.

Non ci sono studi adeguati ben controllati su nitropress in animali da laboratorio o donne in gravidanza. Non è noto se il nitropress possa causare danni fetali quando somministrato a una donna incinta o può influire sulla capacità riproduttiva. Nitropress dovrebbe essere somministrato a una donna incinta solo se chiaramente necessario.

Effetti nonteratogeni

In tre studi in pecore in gravidanza nitroprusside ha dimostrato di attraversare la barriera placentare. I livelli di cianuro fetale hanno dimostrato di essere legati alla dose ai livelli materni di nitroprusside. La trasformazione metabolica del nitroprusside di sodio somministrato alle pecore in gravidanza ha portato a livelli fatali di cianuro nei feti. L'infusione di 25 mcg/kg/min di nitroprusside di sodio per un'ora in pecore in gravidanza ha provocato la morte di tutti i feti. Terre in gravidanza infuse con 1 mcg/kg/min di nitroprusside di sodio per un'ora consegnata agnelli normali.

Secondo un investigatore, una donna incinta a 24 settimane è stata somministrata la gestazione di sodio per controllare l'ipertensione gestazionale secondaria alla malattia della valvola mitrale. Il nitroprusside di sodio è stato infuso a 3,9 mcg/kg/min per un totale di 3,5 mg/kg in 15 ore prima della consegna di un bambino nato morto da 478 grammi senza ovvie anomalie. I livelli di cianuro nel fegato fetale erano inferiori a 10 mcg/mL. È stato segnalato che i livelli tossici sono superiori a 30-40 mcg/mL. La madre non ha dimostrato tossicità per cianuro.

Gli effetti della somministrazione di tiosolfato di sodio in gravidanza da sola o come co-infusione con nitroprusside di sodio sono completamente sconosciuti.

Madri infermieristiche

Non è noto se il nitroprusside di sodio e i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. Poiché molti farmaci sono escreti nel latte umano e a causa del potenziale di gravi reazioni avverse nei neonati infermieristici dal nitroprusside di sodio, dovrebbe essere presa una decisione se interrompere l'assistenza infermieristica o interrompere il farmaco tenendo conto dell'importanza del farmaco per la madre.

Uso pediatrico

L'efficacia nella popolazione pediatrica è stata stabilita in base a studi per adulti e supportata dalla sperimentazione dose-range (Studio 1) e uno studio a marchio aperto di almeno 12 ore di infusione a un ritmo che ha ottenuto un adeguato controllo delle mappe (studio 2) con pazienti pediatrici su nitropruside di sodio. Non sono stati riscontrati nuovi problemi di sicurezza in questi studi su pazienti pediatrici. Vedere Farmacologia clinica E Dosaggio e amministrazione .

Informazioni per overdose per nitropress

Il sovradosaggio di nitroprusside può manifestarsi come eccessiva ipotensione o tossicità del cianuro (vedi Avvertimenti ) o come tossicità del tiocianato (vedi Reazioni avverse ).

Le dosi letali medi endovenose acute (LD50) di nitroprusside nei topi e ratti di cani di conigli sono rispettivamente 2,8 5,0 8,4 e 11,2 mg/kg.

Trattamento della tossicità del cianuro: I livelli di cianuro possono essere misurati da molti laboratori e studi di gas nel sangue in grado di rilevare iperossiemia venosa o acidosi sono ampiamente disponibili. L'acidosi potrebbe non apparire fino a più di un'ora dopo la comparsa di pericolosi livelli di cianuro e test di laboratorio non dovrebbe essere attesa. Il ragionevole sospetto di tossicità del cianuro è un motivo adeguato per l'inizio del trattamento.

Il trattamento della tossicità del cianuro consiste

• interrompere la somministrazione di nitroprusside di sodio;
• Fornire un tampone per il cianuro usando il nitrito di sodio per convertire la stessa emoglobina in metemoglobina quanto il paziente può tollerare in modo sicuro; poi
• Infusione di tiosolfato di sodio in quantità sufficiente per convertire il cianuro in tiocianato.

I farmaci necessari per questo trattamento sono contenuti nei kit di antidoto di cianuro disponibili in commercio. È possibile utilizzare azioni alternativamente discrete di farmaci.

L'emodialisi è inefficace nella rimozione del cianuro ma eliminerà la maggior parte del tiocianato.

I kit antidoto di cianuro contengono sia nitrito amilico che nitrito di sodio per l'induzione della metemoglobinemia. Il nitrito amilico viene fornito sotto forma di ampoule inalanti per la somministrazione in ambienti in cui la somministrazione endovenosa di nitrito di sodio può essere ritardata. In un paziente che ha già un uso endovenoso di brevetto di nitrito amilico non conferisce alcun beneficio che non sia fornito dall'infusione di nitrito di sodio.

Il nitrito di sodio è disponibile in una soluzione al 3% e 4-6 mg/kg (circa 0,2 ml/kg) devono essere iniettati in 2-4 minuti. Ci si può aspettare che questa dose converti circa il 10% dell'emoglobina del paziente in metemoglobina; Questo livello di metemoglobinemia non è associato a alcun pericolo importante.

L'infusione di nitriti può causare vasodilatazione e ipotensione transitorie e questa ipotensione deve essere gestita regolarmente.

L'olio di fegato di merluzzo ha ferro

Immediatamente dopo l'infusione del tiosolfato di sodio di sodio di sodio dovrebbe essere infuso. Questo agente è disponibile in soluzioni al 10% e 25% e la dose raccomandata è di 150-200 mg/kg; Una tipica dose per adulti 50 ml della soluzione del 25%. Il trattamento con tiosolfato di un paziente con ciano-cianuro acutamente aumenterà i livelli di tiocianato ma non in misura pericolosa.

Il regime di nitrito/tiosolfato può essere ripetuto a metà delle dosi originali dopo due ore.

Controindicazioni per nitropress

Il nitroprusside di sodio non deve essere utilizzato nel trattamento dell'ipertensione compensativa in cui la lesione emodinamica primaria è la coartazione aortica o lo shunt artero -venoso.

Il nitroprusside di sodio non deve essere usato per produrre ipotensione durante l'intervento chirurgico in pazienti con circolazione cerebrale inadeguata nota o in pazienti moribondi (A.S.A. Classe 5E) che arrivano alla chirurgia di emergenza.

I pazienti con atrofia ottica congenita (Leber) o con amilopia del tabacco hanno rapporti cianuro/tiocianato insolitamente elevati. Queste rare condizioni sono probabilmente associate a rodanasi difettosa o assente e nitroprusside di sodio in questi pazienti.

Il nitroprusside di sodio non deve essere utilizzato per il trattamento di insufficienza cardiaca congestizia acuta associata a una ridotta resistenza vascolare periferica come l'insufficienza cardiaca ad alto rendimento che si può vedere nella sepsi endotossica.

Farmacologia clinica for Nitropress

La principale azione farmacologica del nitroprusside di sodio è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare e la conseguente dilatazione delle arterie e delle vene periferiche. Altro muscolo liscio (ad esempio utero duodeno) non è interessato. Il nitroprusside di sodio è più attivo sulle vene che sulle arterie ma questa selettività è molto meno marcata di quella della nitroglicerina. La dilatazione delle vene promuove il raggruppamento periferico del sangue e riduce il ritorno venoso al cuore riducendo così la pressione diastolica dell'estremità ventricolare sinistra e la pressione del cuneo capillare polmonare (precarico). Il rilassamento arteriolare riduce la resistenza vascolare sistemica pressione arteriosa sistolica e la pressione arteriosa media (post -carico). Si verifica anche dilatazione delle arterie coronarie.

In associazione con la diminuzione del nitroprusside di sodio della pressione arteriosa somministrata per via endovenosa a pazienti ipertesi e normotesi produce lievi aumenti della frequenza cardiaca e un effetto variabile sulla gittata cardiaca. Nei pazienti ipertesi dosi moderate inducono la vasodilatazione renale approssimativamente proporzionale alla diminuzione della pressione arteriosa sistemica, quindi non vi è alcun cambiamento apprezzabile nel flusso sanguigno renale o nel tasso di filtrazione glomerulare.

Nei soggetti normotesi la riduzione acuta della pressione arteriosa media a 60-75 mm Hg mediante infusione di nitroprusside di sodio ha causato un aumento significativo dell'attività della renina. Nello stesso studio dieci pazienti inipertensivi rinnovascolari, somministrati a nitroprussione di sodio, hanno avuto aumenti significativi del rilascio di renina dal rene coinvolto a pressioni arteriose medie di 90-137 mm Hg.

L'effetto ipotensivo del nitroprusside di sodio è osservato entro un minuto o due dopo l'inizio di un'infusione adeguata e si dissipa quasi altrettanto rapidamente dopo l'interruzione di un'infusione. L'effetto è aumentato da agenti di blocco ganglionici e anestetici inalati.

Farmacocinetica e metabolismo

Il nitroprusside di sodio infuso viene rapidamente distribuito a un volume approssimativamente coestensivo con lo spazio extracellulare. Il farmaco viene eliminato da questo volume mediante reazione intraitrocitica con emoglobina (HGB) e l'emivita circolatoria risultante di Nitroprusside di sodio è di circa 2 minuti.

I prodotti della reazione nitroprusside/emoglobina sono cianmethemoglobina (cianmethgb) e ione cianuro (CN¯). L'uso sicuro dell'iniezione di nitroprusside di sodio deve essere guidato dalla conoscenza dell'ulteriore metabolismo di questi prodotti.

Come mostrato nel diagramma sotto le caratteristiche essenziali del metabolismo nitroprusside sono

• Una molecola di nitroprusside di sodio viene metabolizzata mediante combinazione con emoglobina per produrre
• una molecola di cianothemoglobina e quattro ioni Cn¯;
• La metemoglobina ottenuta dall'emoglobina può sequestrare il cianuro come cianmethemoglobina;
• Il tiosolfato reagisce con il cianuro per produrre tiocianato;
• Il tiocianato viene eliminato nelle urine;
• cianuro not otherwise removed binds to cytochromes; E
• cianuro is much more toxic than metemoglobina or thiocyanate.

L'ione cianuro si trova normalmente nel siero; Deriva da substrati dietetici e dal fumo di tabacco. Il cianuro si lega avidamente (ma reversibile) allo ione ferrico (Fe) la maggior parte delle riserve corporei si trovano negli eritrociti metemoglobina (methGB) e nei citocromi mitocondriali. Quando Cn¯ è infuso o generato all'interno del flusso sanguigno essenzialmente tutto è legato alla metemoglobina fino a quando la metemoglobina intraerocitica non è stata satura.

Quando la Fe dei citocromi è legata al cianuro, i citocromi non sono in grado di partecipare al metabolismo ossidativo. In questa situazione le cellule possono essere in grado di provvedere ai loro bisogni energetici utilizzando percorsi anaerobici, ma generano così un carico corporeo crescente di acido lattico. Altre cellule potrebbero non essere in grado di utilizzare questi percorsi alternativi e possono morire morti ipossiche.

I livelli di Cn¯ negli eritrociti confezionati sono in genere inferiori a 1 μmol/L (meno di 25 mcg/L); I livelli sono approssimativamente raddoppiati nei fumatori pesanti.

A stato salutare stazionario la maggior parte delle persone ha meno dell'1% della loro emoglobina sotto forma di metemoglobina. Il metabolismo nitroprusside può portare alla formazione di metemoglobina (a) attraverso la dissociazione della cianotemoglobina formata nella reazione originale di nitroprusside di sodio con HGB e (b) mediante ossidazione diretta di HGB da parte del gruppo di nitroso rilasciato. Sono tuttavia necessarie quantità relativamente grandi di nitroprusside di sodio per produrre metemoglobinemia significativa.

A livelli fisiologici di metemoglobina, la capacità di legame CN¯ dei cellule rosse confezionate è poco inferiore a 200 μmol/L (5 mg/L). La tossicità del citocromo è osservata a livelli solo leggermente più elevati e la morte è stata riportata a livelli da 300 a 3000 μmol/L (8-80 mg/L). Metti un altro modo in cui un paziente con una normale massa di calittiere rossa (35 ml/kg) e i normali livelli di metemoglobina possono tamponare circa 175 mcg/kg di Cn¯ corrispondenti a poco meno di 500 mcg/kg di nitropruside di sodio infuso.

Un po 'di cianuro viene eliminato dal corpo come idrogeno cianuro scaduto, ma la maggior parte viene convertita enzimaticamente in tiocianato (SCN¯) dal zolfo thiosolfato-cianuro di zolfo (rodanasi EC 2.8.1.1) un enzima mitocondriale. L'enzima è normalmente presente in eccesso, quindi la reazione è limitata dalla velocità dalla disponibilità di donatori di zolfo, in particolare cistina di tiosolfato e cisteina.

Il tiosolfato è un normale componente di siero prodotto dalla cisteina mediante β-mercaptopivate. I livelli fisiologici di tiosolfato sono in genere circa 0,1 mmol/L (11 mg/L) ma sono circa il doppio di questo livello in pazienti pediatrici e adulti che non mangiano. Il tiosolfato infuso viene eliminato dal corpo (principalmente dai reni) con un'emivita di circa 20 minuti.

Quando il tiosolfato viene fornito solo da normali meccanismi fisiologici la conversione di Cn¯ in SCN¯ generalmente procede a circa 1 mcg/kg/min. Questo tasso di clearance Cn¯ corrisponde all'elaborazione stazionaria di un'infusione di nitroprusside di sodio di poco più di 2 mcg/kg/min. Cn¯ inizia ad accumularsi quando le infusioni di nitroprusside di sodio superano questo tasso.

Il tiocianato (SCN¯) è anche un normale costituente fisiologico del siero con livelli normali in genere nell'intervallo di 50-250 μmol/L (3-15 mg/L). L'autorizzazione di SCN¯ è principalmente renale con un'emivita di circa 3 giorni. Nell'insufficienza renale l'emivita può essere raddoppiata o triplicata.

Studi clinici

Gli studi clinici controllati al basale hanno dimostrato uniformemente che il nitroprusside di sodio ha un rapido effetto ipotensivo almeno inizialmente in tutte le popolazioni. Con l'aumento dei tassi di infusione di nitroprusside di sodio è stato in grado di ridurre la pressione sanguigna senza un limite di effetto osservato.

Studi clinici hanno anche dimostrato che l'effetto ipotensivo del nitroprusside di sodio è associato a una ridotta perdita di sangue in una varietà di principali procedure chirurgiche.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia acuta e un aumento della somministrazione di resistenza vascolare periferica di nitroprusside di sodio provoca riduzioni degli aumenti di resistenza periferica della gittata cardiaca e riduzioni della pressione di riempimento ventricolare sinistro.

Molti studi hanno verificato il significato clinico delle vie metaboliche sopra descritte. Nei pazienti che ricevono infusioni non opposte di cianuro nitroprusso di sodio e livelli di tiocianato sono aumentati con l'aumentare dei tassi di infusione di nitroprusside di sodio. L'acidosi metabolica da lieve a moderata ha generalmente accompagnato livelli di cianuro più elevati, ma i deficit di picco della base sono rimasti indietro rispetto ai livelli di picco cianuro di un'ora o più.

La tachifilassi progressiva agli effetti ipotensivi del nitroprusside di sodio è stata riportata in diversi studi e numerosi casi clinici. Questa tachifilassi è stata spesso attribuita alla concomitante tossicità del cianuro, ma l'unica evidenza fornita per questa affermazione è stata l'osservazione che nei pazienti trattati con nitroprusside di sodio e risultano resistenti ai suoi effetti ipotensivi che i livelli di cianuro sono spesso elevati. Negli unici confronti riportati dei livelli di cianuro nei pazienti resistenti e non resistenti al cianuro non si sono correlati con la tachifilassi. Il meccanismo di tachifilassi al nitroprusside di sodio rimane sconosciuto.

Pediatrico

Gli effetti del nitroprusside di sodio per indurre ipotensione sono stati valutati in due studi in pazienti pediatrici di età inferiore ai 17 anni. In entrambi gli studi almeno il 50% dei pazienti era pre-puberale e circa il 50% di questi pazienti pre-puberali aveva meno di 2 anni di età, inclusi 4 neonati. La variabile di efficacia primaria era la pressione arteriosa media (MAP).

C'erano 203 pazienti pediatrici in uno studio di range dose parallelo (Studio 1). Durante la fase in cieco di 30 minuti i pazienti in cieco sono stati randomizzati 1: 1: 1: 1 per ricevere nitroprusside di sodio 0,3 1 2 o 3μg/kg/min. Il tasso di infusione è stato aumentato dal punto di vista del tasso di dose target (ovvero 1/3 del tasso completo per i primi 5 minuti 2/3 del tasso intero per i successivi 5 minuti e il tasso di dose completa per gli ultimi 20 minuti). Se l'investigatore credesse che un aumento del tasso di dose più elevato successivo non sarebbe sicuro, l'infusione rimanesse al tasso attuale per il resto dell'infusione in cieco. Dal momento che non vi era alcun gruppo di placebo, il cambiamento rispetto al basale probabilmente sopravvaluta la vera grandezza dell'effetto della pressione sanguigna. Tuttavia, la mappa è diminuita da 11 a 20 mmHg dal basale attraverso le quattro dosi (Tabella 1).

C'erano 63 pazienti pediatrici in uno studio di infusione a lungo termine (Studio 2). Durante una fase di etichetta aperta (da 12 a 24 ore) il nitroprusside di sodio è stato avviato a ≤ 0,3 μg/kg/min e titolato in base alla risposta BP.

I pazienti sono stati quindi randomizzati al placebo o a continuare la stessa dose di nitroprusside di sodio. La mappa media era maggiore nel gruppo di controllo rispetto al gruppo nitroprusside di sodio per ogni momento durante la fase di astinenza in cieco che dimostra che il nitroprusside di sodio è efficace per almeno 12 ore.

In entrambi gli studi effetti simili sulla mappa sono stati osservati in tutte le fasce d'età.

Tabella 1: Modifica dalla linea di base nella mappa (MMHG) dopo 30 minuti di infusione in doppio cieco (Studio 1)

Informazioni sul paziente per nitropress

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